儿童意外保险报销比例怎么算的

引言

各位宝爸宝妈带娃出去玩的时候，是不是总揪着心怕娃磕着碰着？真要是不小心出了小意外去了医院，花了钱回头报保险，是不是拿着报销单一脸懵：到底这钱是按什么比例报的呀？今天咱们就把这个事儿说清楚。

一.意外怎么赔？门诊住院分清点

隔壁王姐上周刚处理完孩子的意外险理赔，跟我念叨半天终于搞懂比例怎么算了。她家4岁儿子周末在社区公园跑着追泡泡，踩到松动的地砖滑倒，胳膊肘擦了一大块皮，还磕出了个小口子，去社区医院清创包扎，总共花了320块门诊费。

咱们直接说，儿童意外险的门诊报销，一般都有100块免赔额，超过免赔额的部分，再按约定比例报。王姐买的这款，意外门诊报销比例是80%，咱们直接算：总花费320块，先减掉100块免赔额，剩下220块，乘以80%，最后报了176块，自己只掏了144块。

如果是需要住院的意外情况，比例算法又不一样。我同事家孩子前年骑自行车摔成锁骨骨折，住了7天院，总花费一共8600块。他家买的意外险，意外住院没有免赔额，分级设置报销比例：在社区医院住院，报销比例是90%，二级医院80%，三级医院70%，当时孩子是在二级公立医院做的保守治疗，8600乘以80%，最后报了6880块。

这里要给你提个醒，不一样的医院等级，报销比例确实不一样，一般等级越低的医院，能报的比例越高，等级越高的医院，比例会稍微降一点，要是去了没在保险公司约定范围内的医院，可能还不给报。所以孩子出了意外，优先去正规公立医院，要是情况紧急先去了就近医院，记得尽快转去约定医院，免得影响报销。

给您直接说操作建议：拿到病历和缴费单据之后，先翻出你的保险合同，找到意外门诊和意外住院对应的报销条款，先找免赔额是多少，再找对应医院等级的报销比例，自己就能算出大概能报多少钱。要是合同找不到了，直接找你的保险经纪人或者打保险公司客服电话问，报清楚孩子在哪看的病，花了多少钱，对方会直接给你算清楚。另外还有一点，已经通过别的渠道报过的部分，意外险不会重复报，会先减掉已经报了的金额，再按比例算剩下部分的报销钱数哦。

二.用药范围要看清，自费药情况

我前阵子听小区宝妈阿琳讲过她的真实经历，给大家说说，一眼就能明白。

阿琳家3岁的宝宝春游的时候沾了花粉，引发了重度过敏性皮炎，去医院急诊，医生开了一款进口的外用抗过敏药膏，还有一盒进口的抗过敏口服药，全部看完拿药一共花了1100多，其中这两款药加起来就快800块。

阿琳之前给孩子买了普通的儿童意外保险，当时她以为门诊都能报，就整理好材料申请理赔，结果最后只报了两百多块。她找保险公司一问才知道，原来她买的这款儿童意外险，只报销社保目录内的用药费用，那两款进口药都属于自费药，不在报销范围内，所以一分钱都没法报。

大部分普通儿童意外险，默认只报社保目录内的药品和治疗项目，自费药、进口药都不给报。只有少部分产品会把自费药纳入报销范围，要么是需要额外附加责任，要么是本身条款就包含这项责任。

给大家直接说可操作的建议。如果孩子平时经常接触容易过敏的环境，或者喜欢跑跳容易受伤，可能用到进口耗材或者自费药物，选儿童意外险的时候，一定要特意翻条款找“自费药报销”的约定。

如果你的预算相对宽松，可以直接选包含自费药报销的儿童意外险，一般只比不包含的贵几十块钱，一年也就多花几十块，遇到需要用自费药的时候，就能省下大几千的支出。就像阿琳这件事，如果她当初选了包含自费药报销的产品，那800块的药费扣除免赔额之后，至少能报个五六百，比现在只报两百多划算太多。

还有一点要提醒大家，就算产品包含自费药报销，也会有报销比例的区别。有的产品自费药报销比例和社保内用药一样，都是百分之七八十，有的产品自费药报销比例只有百分之五六十，买之前一定要看清比例写进合同的哪项条款里，别只听销售口头说能报自费药就直接下单。

另外，如果预算实在有限，没法选包含自费药的产品，也一定要提前记清楚，孩子就医的时候，提前跟医生说尽量开社保目录内的用药，能帮自己多省一点报销的费用。

图片来源：unsplash

三.保额够用吗？看病花费算细账

小区张姐家7岁的男娃去年在学校体育课上玩单杠摔下来，胳膊闭合性骨折，去本地三甲医院做了复位手术加住院一周，前前后后花了快9800块。张姐之前给娃买的儿童意外险意外医疗保额只买了5000块，最后报销的时候，刨掉免赔额，只报了4600多块，剩下一半多都得自己掏腰包，张姐说当初嫌买高保额多花几块钱，没想到亏在这里。

咱们先给大家算一笔常见儿童意外的花费账，平时常见的娃滑倒擦伤缝针、被猫抓狗咬打疫苗、打闹摔骨折，这些情况的门诊和住院花费，在普通二三线城市大概是2000块到15000块左右，要是去省会一线城市的三甲医院，花费还会再上浮两成左右。

那到底买多少保额合适？如果您家娃平时只在社区医院、区医院看小意外，选1万到2万的意外医疗保额就够覆盖大部分花销，对应的保费一年也才多花几块钱，负担不重。如果您习惯带娃去市里的三甲医院，或者家住一线城市，建议直接选3万到5万的意外医疗保额，对应的一年保费也就多十几块钱，换个踏实完全划算。

有朋友会问，我买很高的保额会不会浪费？其实儿童意外险的保费本来就很便宜，就算买5万保额，一年也才几十块钱，就算用不上也不会给家庭造成经济负担，反而真出事的时候不会像张姐那样不够用。

给大家提个可操作的小建议，你可以翻一下本地三甲医院儿科骨科、急诊的人均收费，查一下最近半年身边朋友家孩子遇上意外的实际花费，照着这个花费往上加个一两成买保额就刚好，别图便宜买低于1万的保额，真遇上需要住院的意外，很容易不够报。

四.健康告知要注意，购买前必读

有问必答，不问不主动说，这是儿童意外险健康告知的核心规则，千万别乱答，也别乱加没用的信息。

很多家长给孩子买意外险的时候，总怕漏说孩子身体情况，哪怕是刚出生得过轻微新生儿黄疸，出院的时候复查完全正常，投保的时候主动写上，反而无端核保耽误时间，甚至提高了承保门槛。其实按照规则，只需要回答问卷里问到的问题就可以，问卷没提的情况，不用主动告诉保险公司。

我身边就有现成的例子：小区里张姐家5岁的宝宝，2年前得过一次肺炎，住院一周治好出院，之后再也没复发过，身体一直很结实。张姐投保的时候，看到健康告知只问了“最近一年是否因疾病住院”，张姐有点慌，硬把2年前肺炎的事儿写上了。结果保险公司要求调阅当时的住院病历，还做了额外的健康问卷，折腾了快两周才承保，本来当时就能买完生效的保障，硬生生拖了好久，这段空白期里孩子正好去游乐园摔了，差点没法理赔。

还有另一个真实例子，邻居李哥家孩子先天有一点小的皮肤赘生物，不影响正常生活，也不需要治疗，平时孩子跑跳玩耍都没问题。投保的时候健康告知问“是否有先天畸形、未确诊的肿块类疾病”，李哥觉得这不是大问题，就没填。后来孩子跑着摔破了下巴，需要做门诊手术处理伤口，报销的时候保险公司查到孩子出生的记录，一开始以为李哥故意隐瞒，后来解释清楚，这个皮肤问题和摔伤完全没关系，最后还是正常理赔了。但中间花了好多时间沟通准备材料，折腾了快一个月才拿到报销款，特别折腾人。

那遇到问到的问题，该怎么填才对？比如问到孩子最近一年有没有住院，就如实说：住了就说清楚时间和病因，没住就直接选“否”。不要隐瞒，也不要夸大，比如孩子去年感冒住了3天院，治好就没事了，如实写进去就行，绝大多数意外险都不会因为这个拒保。

最后再给大家一个可操作的建议：买之前先把孩子的既往病历、体检报告找出来，对着健康告知的问题一条一条核对，每一条都看清楚，问的是“最近1年”还是“曾经”，问的是住院还是手术，严格按照实际情况填。别抱着侥幸心理隐瞒问到的问题，也别画蛇添足说没问的情况，这样才能顺利承保，理赔的时候也不会出麻烦。

五.不同家庭咋选？预算建议给您

先给预算比较紧张的普通家庭说，一年拿两三百块出来给娃买就行。我家楼下张姐夫妻俩月收入加起来不到七千，还要还房贷养老人，一开始觉得买保险是额外负担，后来听了建议选了基础款儿童意外险，一年花两百多，意外门诊免赔额很低，医保范围内的报销比例能到八成以上，意外住院也有基础保额兜底。去年她家5岁的儿子在小区滑滑梯摔下来缝了四针，前后花了一千八百多，去掉一百块免赔额，最后报了一千四，自己只掏了三百多，刚好相当于两年的保费，张姐说这钱花得太值了，就算预算少，也能给娃搭上个靠谱的保障。

如果是预算中等的家庭，一年能拿出五百到八百块，就可以把保障升级一下。这类家庭大多月收入在八千到一万五左右，愿意多花一点钱换更全的保障，我建议你选包含部分自费药报销的产品。之前有个粉丝找我，她家姑娘上小学，平时爱跑爱跳容易受伤，之前买的基础款不报自费药，上次孩子打进口破伤风，小几百块全自己掏了。后来按照建议换了中等预算的产品，不仅医保范围内报销比例提到九成，还能报销社保外的常用自费药，意外住院的保额也提了不少，一年只花六百多，她家觉得负担不大，保障却实在贴心很多。

预算比较宽松的家庭，一年能拿出一千块以上配置的，可以给娃选扩展更多自费项目、保额更高的儿童意外险。不少高收入家庭会给娃选私立医院看病，这类产品可以覆盖私立医院的意外诊疗费用，报销比例也不低，而且很多社保外的进口耗材、特殊诊疗项目也能报。比如之前有个朋友家孩子学骑车摔了骨折，需要用进口的固定耗材，选这款之后，十几万的治疗费，报销下来自己只掏了不到一万，比只买基础款省了好多钱，完全匹配这类家庭看诊的需求。

要是家里孩子本身体质比较弱，平时容易磕碰受伤，或者已经有过轻微的既往症，买的时候要格外注意。如果孩子只是有过敏性鼻炎、偶发的轻微湿疹这类小问题，如实告知之后大多正常投保，不用加费，选对应能覆盖日常意外门诊的就行。要是孩子之前有过比较严重的磕碰受伤病史，已经完全康复，也要如实写清楚健康告知，别隐瞒，选健康告知宽松一点的产品，避免之后理赔出问题，预算够就选保障全的，预算有限就先把基础意外保障做足，别贪多。

最后给不同年龄的孩子补一句建议，3岁以下刚会走的娃，正是探索世界到处磕碰的时候，意外门诊的需求比较高，优先选免赔额低、门诊报销比例高的产品。上学之后的孩子，开始参加体育活动，跑跳更多，意外骨折、扭伤的概率变高，可以适当提高意外住院的保额，预算够就加上自费药保障。不管你家是什么情况，都别盲目跟风买贵的，先把最基础的意外报销保障配好，再根据自己的钱包加保障，适合自己的才是对的。

结语

总结一下，儿童意外保险的报销比例，核心就看几个点：先扣免赔额，再按对应比例报，门诊、住院分开算，用药、就诊医院也会影响比例，选对带自费药报销的产品能多省不少钱。按照自家预算挑就行，普通工薪家庭选基础保额搭配包含常用自费药的产品，完全能覆盖日常磕碰、小意外的花销；预算充足的话，可以适当调高保额，应对更复杂的意外治疗需求。记住买前如实填健康告知，提前理清楚报销规则，真出事申请理赔就不会手忙脚乱，稳稳给娃添份靠谱保障。

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