意外扭脚学平险报销吗 学平险报销意外门诊吗

引言

孩子平时上学路上跑跳，体育课运动，难免会有磕磕碰碰，扭个脚崴个伤都很常见。很多家长给孩子买了学平险，可真出事的时候总免不了犯嘀咕：意外扭脚到底能不能报销？意外门诊的费用能不能走学平险报销呢？今天咱们就来说说这些大家最关心的问题。

一. 门诊治疗能直接报吗

咱们先拿真实案例说事儿，上个月读初二的小宇，放学跟同学追着玩跑的时候踩空台阶，直接把脚给扭了，肿得老高，疼得站不起来。老师立刻联系了小宇爸妈，爸妈把孩子送到家附近的二级医院门诊，拍X光检查发现韧带拉伤，没要住院，就是开了药膏、缠了绷带，还做了两次理疗，前前后后花了快一千二百块，小宇爸妈想起孩子入学的时候买了学平险，但是拿不准这种门诊看的意外能不能报，抱着试试的心态提交了理赔申请，没过三天就拿到了八百多块的报销款。

观点很明确：意外扭脚这类意外导致的门诊治疗，大部分学平险都能报。你不用怀疑，只要是符合条款约定的意外，不是免责条款里列的情况，都能按比例报，不是只有住院才能用学平险报销。

不过这里要给你提个醒，不同学平险的意外门诊报销规则不一样。一般来说都有免赔额，常见的免赔额是50块或者100块，也就是说，要先把这个免赔额扣掉，剩下的部分再按比例报销，报销比例大多在60%到80%之间，还有的会限定一年里意外门诊总的报销额度，常见的额度从几千块到几万块不等，像咱们刚才说的扭脚拍片子做理疗，花个几千块的情况，大部分都够报。

给你说个可操作的小建议，如果孩子意外扭脚了，尽量去社保定点的医疗机构看诊，大部分学平险都要求在定点机构治疗才能报销，如果去了非定点的私人诊所，很多都不给报，除非是提前跟保险公司报备同意的急诊情况。还有一定要保管好所有的单据，医院开的门诊发票、缴费明细、拍片子的报告、医生的诊断书，一样都别丢，提交理赔的时候这些都是必须的材料，缺一样都可能耽误你报销。

针对不同情况给大家分一分购买和理赔建议：如果是还在上中小学的孩子，本身已经有了城乡居民医保，选学平险的时候，可以挑意外门诊免赔额低、报销比例高的产品，不用刻意追求太高的门诊额度，毕竟扭脚这种小意外门诊花钱不会太多，足够用就好，一年的保费大多几十块到一百多块，价格不高，保障够用就行；如果是已经上大学的孩子，平时喜欢打球跑步这类户外运动，挑学平险的时候，可以适当选意外门诊额度稍高一点的，毕竟年轻人运动多，意外风险会高一点，预算也足够的话，搭配一份小额意外险补充也可以；如果孩子本身健康状况不太好，经常去医院，只要不是因为既往症导致的意外扭脚，都不影响报销，投保的时候只要符合学平险的投保健康要求就可以买，不用太担心。

二. 进口药费用谁来承担

我先给你说个真实案例，我家邻居家的上高二的闺女，去年秋天上体育课的时候跳绳崴了脚，比较严重，脚踝韧带有撕裂，医生说打石膏恢复慢，建议用一种进口的固定支具，说贴合度好，恢复起来不容易留后遗症，邻居当时想着孩子要尽快好起来不耽误上学备考，就同意用了，总共花了快两千块。后来整理报销材料的时候才发现，这笔支具的费用没给报，找保险公司一问才知道，这款支具属于进口自费器材，不在这款学平险的社保范围内用药和器材保障里。

大部分在售的学平险，报销范围都是默认限定在社保目录内的，不管是进口药还是进口的康复器材、进口耗材，只要不在社保目录里，基本都没法报销。也就是说，这部分费用需要你自己承担，别听别人说“学平险啥都报”就真的以为所有花费都能覆盖，提前看清楚条款才能心里有数。

也有少数学平险会拓展一小部分社保外进口药的保障，但一般额度都不高，大多也只针对意外受伤用到的常用进口药，不会覆盖所有进口药品和耗材。如果碰到这种带拓展的学平险，你可以优先考虑，毕竟意外受伤用到进口药的概率不算低，多一层保障总没错。

那如果已经买了不覆盖进口药的普通学平险，有没有什么补救办法？其实很简单，如果家里经济条件允许，可以给孩子额外买一份小额医疗险，大部分小额医疗险会涵盖社保外的意外门诊费用，哪怕是进口药、进口耗材也能按比例报销，一年也就一百多块钱，保费不高，刚好能补上学平险的缺口。

给你说个实用建议，拿到学平险条款的时候，直接翻“保险责任”和“责任免除”这两块，找一下有没有“仅限社保范围内用药”这句话，要是明确写了，就提前心里有数，真碰到需要用进口药的情况，也不会因为报销不了闹心。要是想给孩子更全的保障，就根据自己家的经济情况，搭配一份小额医疗险，花不了多少钱，就能把进口药这部分的漏洞补上。

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三. 投保年龄有什么讲究

一般来说，学平险覆盖的投保年龄从3岁一直延伸到22岁左右，从幼儿园到大学毕业，基本覆盖了全日制普通在校学生的全阶段，不同年龄阶段的投保要求和保障侧重会有区别，咱们分开说。

低龄阶段也就是3岁到12岁的幼儿园、小学孩子，这个阶段孩子刚进入集体生活，活泼好动好奇心强，磕伤碰伤、意外扭伤这类小意外发生概率更高，学平险对这个年龄段的孩子投保门槛很低，只要是正常在校就读，没有严重的既往疾病，都可以直接投保。这个年龄段保费普遍更低，一般一年只需要一百多块，就能拿到几万的意外门诊额度和十几万的住院保额，性价比不错。建议这个阶段不管有没有给孩子买其他商业保险，都配置一份学平险，毕竟孩子日常小意外多，能覆盖不少门诊开支。

接下来是13岁到18岁的初中、高中阶段，这个阶段孩子开始参加更多体育活动，打球崴脚、跑步摔伤这类意外更常见，而且部分孩子会开始住校，脱离家长日常看护。学平险对这个年龄段的投保要求也不高，只要正常在校就能投，保费比低龄阶段只贵一点点，一般一年一百多到两百多不等，部分产品会给这个年龄段的孩子提升意外医疗的额度，刚好匹配这类需求。建议这个阶段如果孩子有参加高强度体育训练，可以额外关注一下意外医疗的报销比例，尽量选报销比例高一点的产品，不用多花太多钱，就能拿到更实在的保障。

然后是19岁到22岁的大学阶段，这个阶段不少家长会觉得孩子已经成年，不需要再买学平险，其实不是。这个阶段孩子会参加更多校外活动，比如社团出行、兼职实习，发生意外的概率并不低，而且大学阶段一旦需要住院治疗，对孩子来说也是一笔不小的开支。学平险对大学生的投保也很友好，只要是全日制在读大学生都能投，保费一般一年两百多，保额会比中小学生更高一点。建议经济条件一般的大学生，或者还没买其他商业意外险医疗险的大学生，都可以保留一份学平险，缴费也很方便，一般一年一缴，直接在学校统一投保就可以。

如果孩子超过22岁，已经毕业或者属于非全日制在读，那就没法买普通学平险了，建议根据自己的年龄和职业，选购普通的意外保险和住院医疗保险，价格也不会太高，能拿到适配的保障。另外要提醒大家，不管哪个年龄段投保，都要确认自己符合投保年龄要求再缴费，不符合年龄要求投保，后续申请理赔可能会遇到麻烦。

四. 哪些情况保险公司拒赔

如果是孩子故意导致的受伤，大部分保险公司都会拒赔。比如有的孩子为了逃避考试，故意踩空台阶扭脚，这种有主观故意倾向的情况，不符合意外险“非本意”的赔付条件，保险公司会直接拒赔。遇到这种情况，不少家长觉得委屈，觉得孩子都受伤了为什么不赔，其实学平险保的是意外，也就是突发的、非本意的外来事件，故意制造的伤害不在保障范围内，这点买之前一定要记清楚。

如果是孩子违反学校明确规定，从事危险活动导致的扭脚等受伤，也可能被拒赔。比如学校规定课间不能在楼梯追逐打闹，不能偷偷去校园外未开放的野球场打球，孩子不听劝告违规行动，不小心崴了脚，这种情况部分保险公司会拒赔。不是说孩子只要违规就一定不赔，要看条款里有没有明确把违规违纪导致的伤害列入免责，所以拿到保单之后，一定要抽时间翻一遍免责部分，别等到理赔的时候才发现踩了雷。

如果扭脚是既往症诱发的，也会被拒赔。比如孩子之前就有旧的踝关节损伤，一直没彻底养好，这次只是轻轻崴了一下就诱发了旧伤发作，需要做康复治疗，这种情况下，保险公司只会赔付新伤的部分相关费用，针对旧伤本身的治疗费用会拒赔。之前有位家长给孩子理赔，孩子本身有习惯性踝关节脱位，这次出门跑了两步又扭了，保险公司审核之后，只给报了本次消毒包扎的小钱，旧伤的康复费用全部拒赔，就是这个道理。

如果是在非认可的医疗机构治疗，也会被拒赔。大部分学平险都要求去二级及以上的公立医院就诊，除非是突发意外需要紧急处理，才能先去就近的社区医院处理，之后也要转去符合要求的医院。比如有人觉得私立医院就医环境好，带着扭脚的孩子去私立医院拍了护具，花了几千块，最后申请理赔才发现，私立医院不在保单认可的范围内，直接被拒赔，这笔钱只能自己承担。

如果是从事高风险运动导致的受伤，很多学平险也会拒赔。比如孩子趁着假期去玩户外攀岩、蹦床，不小心扭了脚，大部分学平险的条款里，都会把这类高风险运动列入免责。有个初中生周末去室内蹦床馆玩，落地的时候没站稳崴了脚，花了两千多治疗，申请理赔的时候才发现，蹦床属于条款里明确不赔的高风险项目，最后没能拿到赔付。所以带孩子参加非日常的休闲运动之前，可以先看看自己买的学平险保不保这类项目，不够的话可以再补充合适的保障。

结语

看到这儿你肯定有答案啦，意外扭脚属于意外，大部分学平险都能报意外门诊，扣除免赔额之后就能按比例报销社保范围内的费用啦。给孩子买学平险的时候，不同年龄选对应产品就好，学生群体预算有限，不用选太贵的，重点挑意外门诊报销比例高、免赔额低的；要是孩子平时好动爱参加体育运动，可以额外多留意一下门诊保额的高低。最后再提醒大家一句，投保一定要看清免责条款和用药范围，保留好所有就医票据，理赔的时候就能顺顺利利啦。

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