儿童意外保险赔付范围规定

引言

家里娃整天跑跑跳跳，磕磕碰碰总少不了，万一出点小意外，究竟哪些花费能找保险公司赔呀？今天咱们就把这个问题说清楚，帮你弄明白门道。

一. 意外医疗报销怎么算

邻居家5岁的壮壮，上周骑着小平衡车在小区楼下玩，转弯的时候没看清路牙子，一下子摔出去，膝盖擦了好大一块烂皮，手腕也蹭破出血，还拍了片看有没有骨裂，前前后后花了快一千二。壮壮妈之前给孩子买了儿童意外险，来找我问能不能报，我先给她理了规矩：咱们先看花费里，哪些符合赔付要求。

一般来说，因为意外导致的门诊、住院治疗费用，都在报销范围内。像壮壮这次摔傷的清创费、拍片费、药膏钱，都属于意外医疗的赔付范畴，只要总花费没超过你买的意外医疗保额，就能按约定比例报。

报销的时候，大多数产品会先算社保报销完剩下的部分。如果壮壮走少儿医保先报了四百多，剩下的七百多再走意外险报。要是你买的产品不限制社保内用药，那孩子用的进口祛疤膏、进口缝合线这类自费项目，也能纳入报销范围。要是条款只报社保内用药，那这部分自费钱就得自己出。我建议你选的时候，优先挑能报社保外用药的，孩子意外受伤难免用到自费项目，能省不少钱。

还有一点要记清楚，意外医疗一般有免赔额，就是得你自己先掏的钱。常见的是一百块免赔额，还是以壮壮这次为例，社保报完剩下七百多，去掉一百块免赔额，剩下六百多按比例报。如果你的产品是零免赔额，那一分免赔额都不用出，能报的钱会更多一点。

另外要注意，不是只要意外受伤就全都报。像孩子因为意外需要做整容祛疤，只要是治疗必须的项目，大多能报，但要是单纯做美容性质的项目，一般不赔。还有，你去就医的时候，尽量选二级及以上公立医院普通部，大部分产品都要求这个，去私立医院或者特需部，可能不给报，别跑错地方白白花钱。

最后说一句，你买的时候一定要看清楚报销比例，有的产品社保报完之后能报九成，有的能报百分之百，比例越高，你自己掏的钱就越少。给孩子买的时候，尽量选报销比例高、能覆盖社保外用药的，真出事的时候能帮你减轻不少负担。

二. 这些情况不赔要知晓

咱们先讲第一个不赔的情况：孩子故意行为导致的受伤不赔。比如前两个月有个朋友来咨询，说他家上小学三年级的娃，课间跟同学打闹，自己故意爬到半人高的围栏上晃，结果没站稳摔下来胳膊骨折，找保险公司理赔被拒了。后来翻条款一看写得明明白白，故意造成的意外伤害不在赔付范围里，这个朋友也只能自认没仔细读条款。这个案例提醒咱们，给孩子买完保险之后，一定要给孩子讲清楚，不能做危险的故意尝试，同时咱们自己也要盯紧条款里这一条，别到出事了才发现报不了。

第二个不赔的情况：孩子参与不符合年龄的高危活动导致受伤不赔。比如有家长带孩子去城郊的户外拓展基地，让没满16岁的孩子尝试专业攀岩、高空速降这类项目，孩子没抓稳掉下来伤了腰，申请理赔也被拒了。绝大多数儿童意外险都把未经资质认证的高危运动列在免责里，毕竟孩子的平衡能力、应变能力都还没发育好，这类项目风险太高，保险公司不会承担这部分责任。如果咱们想带孩子玩这类运动，最好提前看清楚意外险的免责条款，也可以针对性找专门承保这类活动的短期险补充，别抱着侥幸心理直接去。

第三个不赔的情况：因病导致的意外不赔。比如邻居家孩子有过敏性哮喘，跑步的时候突然发病摔倒磕破了额头，缝针花了几千块，申请意外医疗报销的时候被拒了。因为这次受伤的直接原因是疾病发作，不是外来的意外导致，意外险不负责赔付。这种情况如果有购买百万医疗险或者少儿医疗险，可以走医疗险报销，别搞错了申请理赔的险种，白跑一趟。

第四个不赔的情况：医美美容类的项目不赔。很多家长现在会给孩子做牙齿正畸，或者从小点个痣，这类项目哪怕是孩子不小心磕到牙齿，需要做正畸矫正，很多意外险也只赔付基础的止血缝合费用，后续正畸这类美容修复项目是不赔的。之前有个妈妈，孩子出门玩磕歪了一颗恒牙，医生建议做正畸调整，她想着意外险能报，结果申请下来只报了当时补牙的一千多块，正畸的两万多一分没报，就是因为这类项目属于美容修复范畴，不在意外医疗的赔付里。如果咱们担心这类情况，可以提前看看有没有扩展意外美容责任的产品，按需选择就好。

第五个不赔的情况：监护人故意造成孩子受伤不赔。这条不用多说，条款里都会明确写，这种情况本身也是不被允许的，自然不会赔付。所以咱们买完儿童意外险之后，一定要把这些免责条目都标出来，心里有数，出事了也不会乱找理赔，耽误自己的时间。

三. 不同家境怎么选搭配

每个家庭的可支配收入不一样，能拿出来买保险的预算也不一样，咱们直接分情况说，你对着自家情况挑就行，不用瞎纠结。

如果是普通工薪家庭，每月还完房贷车贷，还要攒孩子的奶粉钱、学费，能留出来给孩子买保险的预算不多，那咱们就先抓核心保障就行。你家孩子刚上幼儿园，平时天天在园区跑跳，最多就是周末跟着你去近郊公园玩玩，没什么特别危险的活动，那选基础款就行。一年花个百十来块，就能覆盖日常的磕碰擦伤、烫伤摔跤这些常见意外，意外医疗额度够两万到三万，只要是社保范围内的用药和治疗都能报，意外身故残疾的基础额度也符合监管要求，完全能覆盖日常风险，不用硬挤预算买贵的。就说楼下张姐家，去年儿子在幼儿园玩滑滑梯摔破了膝盖，缝了四针花了一千八，社保报了八百多，剩下九百多走这个基础款意外保险全报了，一年保费才九十多，特别划算。

如果是家境宽裕一点，每年能拿出几千块做全家保障配置的，那你可以给孩子选保障更全的版本，把意外医疗的额度提上去，还要选能报社保外用药的。毕竟万一孩子碰上个稍微严重一点的意外，比如被宠物抓咬要打进口狂犬疫苗，或者不小心被玻璃划伤要用到进口缝合线，这些社保报不了，有了能报社保外的意外保险，就能帮你省不少钱。比如同事老李家，去年他家狗狗没看住，咬了孩子一口，进口狂犬疫苗加免疫球蛋白花了快三千，全都是社保外的费用，因为他家买的意外医疗包含社保外，最后全报了，一点没自己掏钱，这就比基础款实用多了。

如果家里孩子本身比较好动，平时喜欢参加轮滑、露营这类课外拓展活动，那你选的时候还要多看看条款，有没有把这些常见的休闲运动列在免责里，大部分产品不禁止普通休闲运动，少数产品会把这类运动除外，买之前扫一眼免责条款就行，不用额外多花钱买不必要的责任。

如果是家里已经给孩子配了重疾险、医疗险，只是想补一份意外保障，不管你家预算多少，都不用买带太多附加责任的捆绑款，比如有的产品会捆绑上学霸险、儿童重疾责任，你已经买过单独的重疾险了，就没必要重复买，只买纯儿童意外险就够了，能省不少冤枉钱。只有你还没给孩子配任何医疗保障的时候，再考虑叠加适当的附加责任就行。

图片来源：unsplash

四. 出险之后理赔快几步

第一步，第一时间联系投保渠道报案，别拖着。比如邻居家5岁的小男孩，在小区跑着追小猫的时候，不小心撞到单元楼门口的石墩，磕破了额头去医院缝了四针。家长当天处理完伤口，就给投保的平台报了案，后续理赔走流程特别顺。要是过了大半个月才想起报案，整理材料的时候容易丢三落四，还可能耽误保险公司核查事故细节，拖慢理赔进度。

第二步，就医一定要选符合要求的医院。绝大多数儿童意外险都要求去二级及以上公立医院的普通部就诊，别图离家近或者服务好去了私立医院，也别去公立医院的特需部、国际部，这类情况一般是不能理赔的。还是刚才那个磕破额头的小男孩，家附近就是一家私立儿童医院，环境特别好，家长一开始想去私立，想起之前看的理赔要求，特意转去了距离三公里的公立区医院，后续报销没出任何问题。如果实在情况紧急需要就近急救，先打120送就近医院急救，脱离危险之后及时转去符合要求的医院就可以，这种紧急情况保险公司大多也会认可。

第三步，把所有理赔材料都整理留存好，一样都别落。需要准备的材料主要有这几样：孩子的身份证明、监护人的身份证和银行卡、完整的门诊病历本、住院的话要带出院小结、所有的医疗费发票、医院开具的费用明细清单，如果是因为意外涉及到外伤，有的保险公司会要求提供事故说明，按实际情况写清楚就可以。还是那个小男孩的家长，从挂号开始就把所有的小票、单据都放进了专门的文件袋，病历本也从头到尾保存完整，提交材料的时候一次就交齐了，没让保险公司来回补材料，从提交材料到赔款到账只用了三天。要是随便乱丢发票，丢了原始凭证，还得去医院补打，来回折腾特别费时间。

第四步，按要求提交材料，等待审核打款。现在大部分投保渠道都支持线上提交材料，直接拍清晰的照片上传就可以，不用专门跑到保险公司线下网点交纸质材料，省了很多跑腿的功夫。要是你习惯线下办理，也可以带好纸质材料去保险公司网点柜台提交。材料提交之后，保险公司会在规定时间内审核，只要事故在赔付范围内，材料也齐全，很快就能完成审核打款。

最后提醒你一句，如果理赔的时候有任何疑问，直接找投保渠道的客服或者保险公司的理赔专员问清楚，别自己闷着猜，有问题及时沟通，大部分流程都能顺顺利利走完。

结语

说到这儿你应该就清楚啦，儿童意外保险的赔付核心就是覆盖日常常见的磕碰、摔伤、烫伤这类生活里的意外状况，符合条款要求的合理医疗费用，大多可以按约定比例报销，意外导致的残疾、身故也会有相应赔付，只有一些超出常规活动范围的危险行为导致的意外，才会在免责范围里。买的时候先看家里实际情况，根据预算挑对应的保障内容，买前重点看清赔付要求，出了险收好材料及时申请，就能让这份保险给孩子和家庭稳稳托底啦。

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