合作医疗跟意外险冲突吗能报销吗

引言

你是不是也有这样的疑问：合作医疗跟意外险真的冲突吗？出险之后真的能同时报销吗？今天咱们就把这个问题说清楚，帮你弄明白这两类保险到底该怎么用。

意外受伤医保赔不赔

合作医疗能报意外受伤产生的医药费，这点你不用怀疑。

我给你说个真事儿，张阿姨今年62岁，平时下楼买菜总爱踮脚够路边的新鲜青菜，那天雨天路滑，一不留神踩空崴了脚，还摔裂了踝关节，住院做了固定手术，前前后后花了快一万八。出院结算的时候，走合作医疗直接报了九千多，自己只出了不到八千。你看，日常意外摔碰扭伤，只要是在合作医疗的报销范围内，符合就医要求，直接就能报，不存在完全不给报的说法。

不是所有意外受伤都能走合作医疗报，有几类情况直接不给报。比如你是给别人打工，属于明确的工伤范围，这部分走工伤报销，合作医疗不重复报。再比如你是因为个人主动参与高风险竞技活动受伤，或者酒驾这类违规行为导致的意外，合作医疗也不给报。还有别人全责造成的意外受伤，比如你走路上被车撞了，对方全责，按理该对方出钱，这种情况合作医疗也不会先给你报。

之前有个粉丝找我问，说自己骑电动车跟另一辆电动车撞了，我这边伤得重，花了三万多，对方就是个普通人拿不出钱，这种情况能不能走合作医疗报？这种情况是可以报的，只要你能开出来相关证明，证实对方确实没有赔偿能力，合作医疗可以先给你报销对应的费用，剩下的后续再找责任人追讨就行，不会直接把你拒之门外。

还有人问，我意外受伤去私立医院看，合作医疗给报吗？大部分情况不报，除非这家私立医院是纳入合作医疗定点机构名单里的，不然你花再多钱都没法走合作医疗报销，意外受伤之后，尽量去正规的公立定点医院就医，别图方便去了不能报的机构，平白多花钱。

给你提个直接能用的小建议，意外受伤就医之后，第一时间跟医院说明你要走合作医疗报销，让医院给你走对应的结算流程，保存好所有的收费单据、诊断证明、就医病历，别随便乱扔。就算你还有意外险，这些单据也能留着二次报销用。总的来说，正常的日常意外受伤，符合要求就能走合作医疗报，不用瞎担心不能报的问题，提前搞清楚免责情况就不会踩坑。

双重报销有哪些条件

第一，必须符合两个险种各自的报销范围，才能申请双重报销。合作医疗只报销符合医保目录的项目，比如医保范围内的用药、检查费、手术费，要是用了医保目录外的进口耗材、高端特需病房，合作医疗报不了，意外险的意外医疗责任如果包含自费项目，就能帮你报这部分，要是意外险也只报医保内，那这部分依旧没法报。去年楼下张阿姨下楼倒垃圾摔了骨折，用了一枚医保外的固定耗材，花了八千多，合作医疗一分没报这部分，她买的意外险刚好包含自费项目报销，最后这八千多报了七千多，要是她买的意外险不包含自费，那这部分就只能自己掏了。

第二，总报销金额不能超过你实际花的医药费，这是所有医疗险类报销的统一规则，不存在拿两份钱赚差价的情况。简单说就是，你花了一万块医药费，合作医疗先报了五千，那意外险最多只能报剩下的五千，不可能合作医疗报五千，意外险再给你报一万，加起来拿一万五，这是规则不允许的，所以别想着靠报销赚钱，这两个保险都是帮你分担花费，不是给你创收的。之前有个大哥摔了胳膊，总共花了一万二，合作医疗报了六千，他想让意外险再报一万，说自己两个保险都买了就得拿两份钱，最后保险公司只报了剩下的六千，还跟他把规则讲清楚了，他才明白怎么回事。

第三，必须留对报销凭证，这是很多人容易踩坑的地方。一般来说，合作医疗报销要收发票原件，你报销完记得让医保部门开一张报销分割单，上面会写清楚你总共花了多少钱，医保报了多少钱，还剩多少钱没报，拿着这张分割单加上发票复印件，就能去保险公司报意外险了。要是你没开分割单，只拿了一张发票复印件，保险公司没法确认你已经报了多少，肯定不给你办报销。我之前接触过一个刚毕业的小姑娘，骑共享单车摔了擦伤缝针，总共花了三千多，她走合作医疗报销的时候，忘了要分割单，只把发票复印了留着，结果去报意外险的时候，保险公司不认，她又跑了两趟医保部门补开分割单，折腾了快半个月才办完理赔。

第四，出险原因必须同时符合两个险种的赔付要求。合作医疗只要不是免责里的项目，比如美容整形、违法犯罪导致的受伤，一般都能报，但意外险对出险原因要求更明确，必须是外来的、突发的、非本意的非疾病的意外受伤才能赔。要是你因为自身疾病晕倒受伤，那意外险可能不赔，自然也没法走双重报销。比如有个叔叔本身有低血糖，走路的时候突然低血糖晕倒摔破了头，这种情况意外险会不会赔要看具体条款，但要是条款里明确疾病诱发的意外不赔，那就算合作医疗报了，意外险也没法报，自然谈不上双重报销。

第五，要在对应的报销时效内申请。合作医疗一般要求当年的费用当年报，最晚不超过次年的指定月份，意外险的理赔时效一般是两年，你要在对应的时效内分别申请，别拖得太久，超过时效就没法申请了。比如你去年10月出的意外，拖到今年年底才想起找意外险报销，要是合作医疗去年的报销已经截止，连合作医疗都报不了，自然也没法走双重报销。

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买意外险注意啥条款

第一个要盯紧的就是职业条款。很多朋友买意外险的时候，随便选个“办公室职员”填上去，根本没仔细看要求。我身边有个做装修木工的张哥，之前图便宜在网上买了意外险，填职业的时候顺手选了普通办公人员，去年干活的时候不小心被工具划伤手指，去申请理赔才发现，他的职业属于条款里明确标注的四类职业，这份意外险只保一二类职业，直接被拒赔了，白花了好几年保费。所以买之前一定要对照条款里的职业分类表，把自己当前从事的职业核对清楚，换了工作也要及时跟保险公司说，别踩这个坑。

第二个要注意的是意外的定义条款。不少人觉得只要是意外受伤都能赔，其实条款里对意外有明确约定，得是外来的、突发的、非疾病的、非本意的，有些情况条款会明确排除。比如有人本身有高血压，走路的时候头晕摔倒受伤，这种情况保险公司会核实引发摔倒的原因，如果是疾病导致的，不符合条款约定的意外定义，就会影响理赔。买的时候一定要把这部分定义读清楚，别想当然以为所有受伤都能赔。

第三个要划重点的是免责条款。这部分直接说清楚什么情况不赔，必须一条一条读完。比如很多意外险的免责条款里会注明，高风险运动比如攀岩、潜水、冲浪这些不赔，如果你平时喜欢周末去玩这些项目，就得选免责条款里没有把这些项目列进去的产品。还有一些意外险会把猝死排除在外，如果你工作压力比较大，经常熬夜加班，可以选条款里明确包含猝死责任的产品，多这一项保障，心里也更踏实。

第四个要看清赔付相关的条款。意外医疗责任的条款里，要注意有没有免赔额、报销范围限不限社保。有的产品条款写着只报销社保范围内的用药，要是你受伤之后用了进口钢板、进口自费药，这部分钱就报不了。如果你预算够，可以选条款里注明不限社保报销的意外医疗，自费药也能报，自己掏的钱就少很多。还有伤残责任，要看清楚条款里的伤残评定标准，是不是按照统一的标准按比例赔付，别买那种对伤残等级限定特别苛刻的产品。

第五个要留意生效时间条款。不少朋友觉得买完第二天就能生效，其实很多意外险条款里约定了投保后两三天甚至更长时间才生效。要是你刚好买完第二天就出门玩，结果出了意外，这时候保险还没生效，肯定没法赔。如果你是临时要出门，比如短期出行，就得选条款里注明次日零点生效，或者当天买当天就能生效的产品，别让保障出现空窗期。

不同人群怎么配保障

先来说说0-18岁的孩子，孩子出门跑跳没轻重，磕着碰着、摔破烫伤是常事，不少孩子还容易被猫狗抓伤打疫苗，这类花费刚好能走意外险的意外医疗报销。这个年龄段的孩子本身已经有了学生合作医疗，基础住院已经有兜底，选意外险的时候不用贪高保额，重点挑意外医疗额度高、免赔额低、能报社保外用药的就行。去年有个宝妈跟我说，她家7岁儿子放学跑着玩摔掉了半颗门牙，医生推荐用进口材料补，合作医疗只报了几百块，剩下两千多都是走意外险报的，要是当时没买，这笔钱就得全自己掏。这个阶段的意外险一年花费也就几十块，不会给家里加太多负担，配好之后基本能覆盖日常意外的缺口。

再说说刚毕业参加工作的年轻人，大多收入不高，还要付房租水电，手头不算宽裕，本身也有职工合作医疗，不用花大价钱买贵的产品。选一年期的意外险就行，一年花个一两百就能拿到不错的意外身故伤残和意外医疗额度。平时上下班骑电动车剐蹭、搬文件闪腰、做饭被烫伤这些小意外，医保报完剩下的部分都能走意外险报。不要听销售忽悠买捆绑了返还责任的长期意外险，这类产品价格贵，保障额度还低，对年轻人来说太不划算，把闲钱留着当备用金都比花在这上面合适。去年有个刚工作的小姑娘，骑电动车被汽车蹭倒崴了脚，打石膏加康复花了三千多，职工医保报了一千八，剩下的一千五都是意外险报的，她当时买意外险才花了一百二，真的是花小钱办了大事。

接下来是上有老下有小的中年群体，这类人群是家庭的经济支柱，身上背着房贷车贷，万一发生严重意外，整个家庭的收入都会受影响。本身已经有职工合作医疗，买意外险的时候就要把意外身故伤残的额度做高，至少覆盖掉家里剩下的房贷和孩子未来几年的教育开支。如果是坐办公室上班的普通职业，做高额度也不会花太多钱，一年也就三百左右，不会增加太多缴费压力。如果是经常在外跑的货车司机、装修工人这类职业，一定要提前看清楚意外险的职业承保范围，别买了不符合职业要求的产品，最后出险赔不了，白交保费。

再说说已经退休的老年群体，老人年纪大了反应慢，很容易摔倒骨折，很多老人本身都有居民合作医疗，但是合作医疗报销有起付线和封顶线，像进口的钢板、护理药物很多都报不了，这部分缺口刚好可以用意外险补上。选老人意外险的时候，不用追求太高的身故额度，重点关注意外医疗的报销范围，优先选包含意外骨折津贴、关节置换保障的产品。我亲戚家68岁的阿姨，下楼倒垃圾摔了髋骨骨折，手术用了进口钢板，居民合作医疗报完之后自己还得掏一万两千多，刚好阿姨之前买了老人意外险，剩下的钱几乎全报了，还额外给了两千多的住院津贴，大大减轻了子女的经济压力。老人意外险一年也就一两百块，子女花这点钱给老人添份保障，真的很有必要。

最后说一下本身健康条件不太好的人群，这类人群买重疾险、医疗险很容易被拒保，但是意外险一般不需要健康告知，只要符合职业要求就能买，不管有没有基础病都能买，价格也不会涨。所以这类人群哪怕已经买不了别的商业保险，也一定要配上意外险，和自己的合作医疗互补，意外受伤的医药费能多报一点，自己的负担就轻一点。不要觉得自己平时不出门就不会有意外，在家滑倒、被热水烫伤、做饭切到手这些都是常见意外，有了双重保障，不管发生啥都更踏实。

结语

看到这儿大家都明白啦，合作医疗和意外险根本不冲突，满足要求就能按规则报销。只要你提前看好条款、留好票据，真遇上意外受伤的情况，就能先让合作医疗报一部分，剩下符合要求的部分再走意外险报销，大大减轻自己的经济负担。大家可以根据自己的年龄、经济情况和日常活动风险，选合适的意外险搭配合作医疗，给自己添上稳稳的保障。

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