义乌学平险报销比例 学平险报销比例少

引言

不少在义乌给娃买了学平险的家长，理赔的时候都会纳闷：明明买了保险，为啥实际拿到的报销比例不高？这到底是选的产品不对，还是没摸准报销的规矩？今天咱们就把这些疑问掰扯清楚，把相关的问题说透。

一. 为何觉得报销比例偏低

很多义乌家长给孩子买了学平险，拿到理赔款一算，就会吐槽报销比例怎么这么少，其实大多是没摸清楚报销的规则，不是学平险本身比例真的低。

拿义乌本地小学生浩浩的例子来说吧，浩浩去年放了学在学校操场和同学追着玩，摔破了膝盖，去医院缝了三针，还开了一堆进口的止疼药和促愈合的药膏，总共花了快一千八。浩浩妈妈找保险公司报销，最后只拿到了不到六百，就觉得比例太低，其实仔细看条款就能明白，浩浩开的进口药不在社保报销范围内，学平险大多只报社保范围内的花费，这部分外的用药本来就不在报销比例里，算进去自然觉得拿到手的钱少。

还有一个常见的原因，就是忘了免赔额的存在。很多学平险都有几十到一百多的免赔额，报销的时候要先扣掉免赔额，剩下的部分再按比例报。比如义乌初中生小雯，发烧去社区医院看门诊，花了两百二十块，学平险门诊报销比例是百分之八十，免赔额是一百块。很多家长算的时候会直接用两百二乘百分之八十，觉得应该拿一百七十六，实际是要先扣掉一百块免赔额，剩下的一百二乘百分之八十，最后报九十六，这么一扣，拿到的钱少了，自然就觉得报销比例低。

另外，不少家长搞混了报销顺序，导致最后算下来比例变低。很多人不知道，学平险是医保之后的二次报销，要先经过医保结算，剩下的部分再走学平险，要是没走医保直接找学平险报销，大多产品的报销比例会直接降十几个点。义乌高中生阿凯上次得肺炎住院，家里走了自费结算没走医保，本来扣除免赔后可以报百分之八十，最后只能按百分之六十报，比预计少拿了一千多，就误以为学平险本身比例低。

如果碰到这种觉得报销比例偏低的情况，给大家两个直接可操作的建议。第一，拿到理赔通知书后，一条一条对着条款核对，看看是不是有免赔额扣除、或者非社保范围花费没报，排除这些规则问题再提疑问。第二，报销前一定要先走城乡居民医保或者职工医保结算，保留好所有的票据原件，不要私自丢弃或者提前给别的机构，这样才能按最高的比例拿到报销款。

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二. 意外门诊如何计算金额

先给你说实打实的计算规则，义乌本地的学平险，意外门诊报销大多要先扣免赔额，再按比例报，而且只报社保范围内的用药和检查项目。我给你说个义乌本地小朋友的例子，去年义乌某小学的六年级学生小红，下课追跑的时候不小心摔破了膝盖，去学校附近的社区卫生院处理伤口，打破伤风加上消毒换药、开外用消炎药，总共花了320块，其中有60块是社保范围外的进口美容缝线，剩下的260块是社保内项目。

按照常见的学平险计算方式，首先要扣掉免赔额，一般义乌这边的学平险意外门诊免赔额在50块到100块之间，小红买的这份免赔额是50块。扣完免赔额之后，剩下的可报销部分就是260减去50等于210块，再乘以对应的报销比例，这份学平险经过社保结算的话报销比例是百分之八十，小红自己有城乡居民医保，这里医保已经结算了100块，剩下符合要求的部分就是210块，最终算下来报销了168块。你看，去掉免赔额、去掉社保外费用，再算比例，实际拿到手的报销款就会感觉比预期少一点，不是乱扣钱，是规则本身就是这么算的。

给你说一个容易踩坑的点，很多家长带孩子看完病，会把所有票据都一股脑交上去，结果不符合要求的项目混在里面，拉长了审核时间，还容易算错金额。就像刚才说的小红，她妈妈提前把发票整理好了，把社保内项目和社保外项目的小票分好，还附上了医保结算的单，交到保险公司之后，三天就拿到了报销款。反过来，另一个孩子也是摔了碰了，家长把所有收据混在一起，连医保结算单都找不到，不仅审核慢，最后核出来的可报金额也比实际应得的少了几十块，来回折腾补材料花了不少时间。

如果你没有走医保结算，直接自己掏钱付了全款，那报销比例会比经过社保结算的低一些，一般会低十个到二十个百分点。还是拿刚才小红的花费来算，如果她没走医保，全部320块自己付，扣掉60块社保外费用，再扣掉50块免赔额，可报部分是210块，没经社保结算的报销比例是百分之六十，那最终只能报126块，比走医保结算少了四十多块。所以不管花多花少，一定要先走医保结算，再去报学平险，能多拿不少报销款。

给你一个可直接用的计算步骤，你拿到收费票据之后，自己就能算：第一步先把所有社保范围外的费用加起来，从总花费里减掉；第二步再减掉学平险写好的免赔额；第三步看你有没有经过医保结算，对应乘以合同里写的报销比例，得出来的就是你能拿到的报销金额。算完之后你就知道，不是保险公司故意少报，是这些扣除项加进去，实际比例就会显得低，提前算好预期，就不会觉得落差太大了。

三. 住院花费能否覆盖全面

它没法覆盖全部住院花费，这是学平险本身的特点，不用抱不切实际的期待，但对学生群体来说，日常普通住院的大部分花费，它能帮上不小的忙，别嫌它比例不高，在预算有限的前提下，它的作用没法替代。

去年义乌读初二的小刚，突然得急性阑尾炎住院，前前后后算下来，总花费一共八千出头，小刚爸妈先走了城乡居民医保结算，医保报完之后，自己还需要出三千两百多块钱。小刚入学的时候交了学平险，整理好医保结算单、住院病历、缴费票据这些资料之后提交理赔，按照义乌当地这款学平险的比例，社保范围内剩余的部分，除去一百块的免赔额，报了七成左右，最后拿到手两千一百多块钱的理赔款，小刚家自己只出了一千出头，大大减轻了当时的负担。

从这个案例就能看出来，住院报销确实没法覆盖全部，它有几个明确的限制点，你得记清楚。首先，只报销社保范围内的用药和诊疗项目，如果你主动要求用社保外的进口药、自费项目，这部分是报不了的，自然会觉得自己掏的钱多，报销比例看起来就低了。其次，它本身的住院报销额度不算高，一般也就几万块，应付十来万的大病肯定不够，只能覆盖普通小病小痛的住院花费。

针对不同情况的学生家庭，给你直接说可操作的建议，如果是家里经济条件一般，暂时拿不出多余的钱买其他商业保险，学平险一定要买，哪怕报销比例有限，有一份总比没有强，万一生病住院，能报一点是一点，总比全自己掏腰包好。如果是家里孩子本身身体不太好，经常有小毛病住院，除了买好学平险，可以再额外补一份小额住院医疗险，弥补学平险报销比例和额度的不足，花不了多少钱，能把普通住院的自付部分报得更多。

如果家里经济条件还不错，孩子也符合健康要求，除了学平险，一定要再补上一份百万医疗险，百万医疗险的额度够高，也能报社保外的费用，万一动不动几十万的大病住院花费，学平险报完之后，剩下的大部分能走百万医疗险报销，不会给家里造成太大的经济压力。别嫌弃学平险报销比例低，它本身就是给学生做基础保障的，价格很便宜，一般一年也就几十块到一百多块，拿这点钱换一份基础住院保障，性价比还是不错的，只要搭配好其他险种，就能覆盖不同的住院花费需求。

四. 哪些情况需要额外准备

第一，购买学平险之前，一定要提前梳理清楚过往健康情况，如实填写健康告知，别抱着侥幸心理隐瞒病史。我见过义乌一位初二学生家长李四的真实例子：孩子之前住过院，痊愈后身体状态一直稳定，家长填投保信息的时候，怕投保被拒就没提这段病史，结果孩子后来因为旧症相关并发症住院，申请理赔的时候，保险公司查到了之前的住院记录，直接核减了报销比例，甚至部分费用直接拒赔。李四后来找了很多渠道沟通，折腾了快两个月才拿回部分报销款，本来只是想省心买个保障，最后反而添了一堆麻烦，就是因为一开始没做好如实告知的准备。

第二，出险之后申请报销，一定要提前整理好完整的理赔材料，缺一样都可能耽误报销进度，甚至影响最终能拿到的报销比例。在义乌的中小学里，孩子磕磕碰碰、感冒发烧住院都是常事，很多家长看完病就把票据随手乱放，等到申请报销的时候才翻箱倒柜找，不是丢了收费票据原件，就是缺了出院小结、费用明细清单。如果是意外导致的受伤，还要额外准备好意外事故的说明材料，比如是在学校摔倒受伤，要找学校开相关的证明，是在外磕碰的，也要写清楚事故发生的时间地点原因，材料不全的话，保险公司没办法完整核实情况，不仅拖慢报销，还有可能因为无法认定责任，导致本来能报的费用只能按低比例赔付。

第三，如果孩子已经有了其他商业医疗险，买学平险之前要提前做好保障规划的梳理，算清楚两份保险的报销顺序，才能拿到更多赔付，不要觉得买两份就一定能报两次。一般来说，先通过社保报销，再走学平险报销，如果还有其他商业医疗险，要根据保额和报销比例安排顺序，比如小额医疗险可以先走，再走学平险补充，如果你顺序弄反了，就有可能出现最终总报销比例变低的情况。比如义乌一位三年级学生的家长，孩子同时买了学平险和一份其他商业医疗险，孩子住院花了八千多，家长先找学平险报了三千多，剩下的四千多走商业医疗险的时候才发现，商业医疗险的免赔额比剩下的费用还高，最后一分钱都没报成，如果当时换个报销顺序，就能多报一千多块。

第四，如果你觉得现有学平险报销比例确实偏低，满足不了你的需求，要提前做好额外补充保障的准备，不用硬着头皮只靠学平险兜底。学平险本身价格不高，大多是几十到一百多块，保障范围覆盖基础的意外和住院，本来就是做基础保障，报销比例有限是正常的。如果孩子平时体质比较弱，经常生病去医院，或者家长想要更高的报销额度和比例，可以根据自己的经济情况补充合适的医疗险：经济条件一般的，可以补充一份几百块的小额医疗险，就能覆盖社保和学平险报完之后剩下的住院费用；经济条件允许的，还可以再搭配合适的重疾险，一旦孩子出了大病，也能有足够的资金应对，不用只靠学平险的低比例报销。

第五，购买学平险的时候，一定要提前确认承保保险公司的理赔网点和报销流程，做好异地就诊或者特殊情况报销的准备。在义乌，有些家长给孩子买学平险的时候只看价格，不看理赔服务，等到孩子在外看病需要报销的时候，才发现附近没有网点，邮寄材料又怕丢，线上申请又没人教流程，折腾半天才能提交申请。尤其是如果孩子需要转去外地看病，一定要提前和保险公司报案，问清楚转院需要准备什么材料，要不要提前备案，没做好这些准备的话，也有可能导致报销比例被降低，甚至无法报销。

结语

总的来说，学平险本身定位就是给中小学生提供基础保障，报销比例自然不会太高，这是它的险种特点决定的。如果觉得报销比例不够，家长可以根据自家经济条件和孩子的保障需求，补充配置小额医疗险、意外险这类险种，给孩子做足保障；如果孩子已经成年，大学阶段就可以根据自己的身体情况和预算，搭配适合自己的商业医疗险，不用只依赖学平险。最后提醒大家，买的时候一定要仔细核对保障责任和免责条款，做到心里有数，这样理赔的时候就不会因为报销预期不符产生困扰了。

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