商业意外险怎么赔付医药费用的呢

引言

咱们日常生活里谁还没个磕磕碰碰？一不小心受伤去医院，看完病掏腰包的时候总心疼，买了商业意外险的朋友肯定会犯嘀咕：这份保险到底怎么赔医药费用呀？今天咱们就来把这个问题说清楚。

一. 意外医疗报销规则大揭秘

咱们先拿真实案例说事儿，上个月刚在楼下奶茶店碰到刚毕业的小周，他赶地铁跑太快，被台阶绊倒磕破了膝盖，缝了五针，前前后后花了一千八百多医药费，找保险公司报销的时候才明白，不是花多少报多少，得先走免赔额这一步。

简单说，免赔额就是咱们得自己掏的那部分钱，剩下的才轮到保险公司按约定比例报。比如小周买的意外险意外医疗免赔额是一百块，那这一百块得自己出，剩下的一千七百多，再按比例来算钱。如果你的意外险是和社保挂钩的，经过社保报销之后，报销比例一般会高一些，要是没走社保直接找商业险报，比例会低一些，这个差可能会有十几个点，别小看这点差距，花得多的时候，差出来的钱可能够你买好几份意外险了。

接着说报销范围的事儿，很多人都踩过这个坑，我小区的张阿姨上次摔骨折了，医生说用进口钢板恢复快，张阿姨想着自己买了意外险，肯定能报，结果出院申请理赔，才知道自己买的意外医疗只报社保范围内的用药和治疗项目，进口钢板不在社保范围内，这小两万的费用只能自己掏。

现在也有不少意外险的意外医疗是扩展到社保范围外用药的，如果你平时看病，可能会用到一些进口材料或者自费药，选产品的时候特意挑这种扩展范围的就可以，当然这类产品价格会比只报社保内的贵一点，但是真出事的时候能帮你省不少钱，这个钱花得是值的。

还有一点要提醒大家，意外医疗是报销型的，不是给付型，也就是说，不管你买了几份意外险，总的报销金额不会超过你实际花的医药费，不会让你赚差价，所以不用在同一家或者不同保险公司买好几份重复的意外医疗，浪费钱，留着预算买其他保障更实在。最后给大家一个可操作的建议，买之前先看三个数：免赔额越低越好，报销比例越高越好，意外医疗的额度够你应对常见意外治疗就可以，日常通勤上下班，有个两三万的额度基本够用，经常外出跑业务的，可以挑额度再高一点的。

二. 这些情况保险不赔要记牢

第一，因为自身违法违规行为导致的意外，保险不会赔付医药费。我家楼下开水果店的张哥，之前为了多赚点钱，晚上收摊骑没上牌的改装电摩回家，路上避让行人急刹摔倒，胳膊缝了八针，花了小三千医药费。他之前买过普通商业意外险，提交理赔申请后直接被拒了，就是因为驾驶无合规手续的机动车属于条款里明确约定的免责情形，这种情况的医药费，保险公司不承担赔付责任。

第二，不是外来突发的非意外情况，不赔。之前小区里的刘阿姨，本身有严重的腰椎间盘突出，那天弯腰拎菜的时候不小心闪了腰，去医院做理疗花了两千多，她以为这算意外，拿着单子找保险公司理赔，结果也被拒了。这种情况是因为自身旧疾引发的身体损伤，不属于外来突发的意外，不符合意外险的赔付条件，医药费自然不能报销。

第三，从事高危运动或者非日常休闲活动导致的意外，普通商业意外险不赔。我身边有个喜欢玩户外的朋友，周末约着去未开发的野山徒步，不小心踩滑扭了脚，韧带拉伤花了四千多医药费，找保险公司理赔也被拒了。普通商业意外险的保障范围，一般只覆盖日常的生活出行意外，像野攀、潜水、冲浪这类非常规的高危运动，大多都列在免责条款里，如果没有额外附加对应的运动保障，产生的医药费是赔不了的。

第四，在医美、整容、美容养生过程中发生的意外，大部分普通商业意外险不赔。我同事小苏去年去工作室做面部水光针，结果因为消毒不到位引发面部感染，挂水治疗花了两千多，找自己买的意外险报销，也被拒了。条款里一般都会明确，因整容医美、非必要的美容项目导致的医疗费用，不在赔付范围内，这种情况要提前看清楚。

给大家一个可操作的建议，拿到意外险合同之后，一定要抽十几分钟翻一遍免责条款，别只看销售人员说什么，把这些明确不赔的情况记下来，自己从事的活动如果在免责里，就提前附加对应的专项保障，不要等出事了才发现白买了。

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三. 不同人群怎么选保障更实

学生党平时在学校跑跳打闹，上下学骑车赶路，磕磕碰碰的小意外不少，大多没有独立收入，预算有限。建议优先挑意外医疗额度够、免赔额低的产品，免赔额选一百元以内的就够用，尽量选报销比例高的选项。要是孩子平时喜欢参加校队运动，比如篮球、田径这类，可以额外看看有没有扩展非高危日常运动责任的，避免运动受伤被拒赔。去年我邻居家读初三的小宇，上体育课抢篮板的时候落地崴脚，韧带拉伤花了四千多医药费，当初买的时候选了0免赔、社保范围内报销90%的，最后报了三千六百多，自己只出了几百块，对普通家庭来说也算减轻了不少负担。

刚入职场的年轻人，经常挤地铁赶公交，通勤路上容易有小磕碰，平时加班多偶尔也会走神出点小意外，大多经济压力不算小，还要分摊房租和生活费。建议先把意外医疗做足，再根据自己的出行习惯调整，如果平时经常骑电动车通勤，就选能覆盖非机动车事故的，别漏了这块责任。要是周末喜欢跟朋友去爬山、露营，就选能覆盖这类常规户外运动的，不用盲目追求过高的身故伤残保额，先把医疗报销这块做扎实，保费控制在一百元到两百元之间就可以，不会给工资单添压力。

上有老下有小的中年家庭支柱，是整个家庭的收入核心，一旦出意外，不仅要掏医药费，还可能影响收入。建议搭配够额度的意外医疗加合适的身故伤残责任，意外医疗可以选能覆盖部分社保外用药的，毕竟万一碰到需要用进口耗材的情况，社保报不了，商业险能报一点是一点。如果平时经常开车出差，额外补充对应的交通责任就可以，保费不用花太多，每年三百元左右就能拿到不错的额度。我之前认识一位做销售的大哥，开车去见客户的时候被追尾，胳膊骨折打了进口钢钉，一共花了三万多医药费，社保报了一半，剩下的一万多社保外费用刚好他买的意外医疗能报60%，最后自己只出了四千多，没动给孩子存的学费，也没影响家里的日常开销。

已经退休的中老年人，腿脚不如年轻人灵便，容易滑倒摔骨折，很多老人本身有基础病，恢复起来慢，往往需要额外的护理和营养开销。建议优先挑带意外骨折津贴、骨密度检测责任的，意外医疗的免赔额越低越好，很多老人医保报销比例不算高，剩下的部分能多报一点是一点。不要给老人买太贵的返还型产品，就买一年期的消费型就可以，每年一两百元就能拿到不错的意外医疗额度，还有每天几十块到上百块的骨折住院津贴，住院期间每天能领钱，刚好能贴补护工费或者营养费。之前楼下张阿姨出门倒垃圾滑倒，髋骨骨折住了半个月院，每天领八十块津贴，加上意外医疗报了大部分自费药，最后算下来自己花的钱还没津贴多，子女也不用承担太大压力。

预算充足的家庭，可以给全家都配置适合的商业意外险，每个人根据自身情况选对应的责任，孩子侧重高额度意外医疗，大人侧重足额的伤残责任加社保外报销，老人侧重骨折津贴，整体全家保费加起来一般也不到一千块，就能把日常意外的医药费用风险转移掉，不用因为一次小意外动家里的积蓄。如果家里有人从事轻微体力劳动，比如装修工人、快递骑手这类，只要不是超高危职业，找对符合职业要求的产品就可以，别因为职业填错影响后续理赔，买之前核对好职业分类表就行。

四. 理赔材料准备千万别漏掉

你肯定听说过，理赔卡壳大多都是材料不全导致的，第一样必须放好的，就是医院开出的医药费发票原件。好多人会问，我走社保先报了，原件被收走了怎么办？这种情况其实也不难，你去社保经办的地方开个分割单，把已经报销的金额、剩下的未报金额说清楚，再盖上公章，拿着这个加上发票复印件也能交进去，别直接拿个复印件就跑来。

第二样不能缺的，就是完整的意外经过说明。很多人觉得，我拿着医院单子就行，干嘛要写经过？其实商业意外险要确认是不是意外导致的受伤，你得说清楚什么时候、在哪、因为什么出的事，比如是下班路上被电动车剐蹭，还是在家切菜不小心切到手，写清楚细节，对后续审核能省好多麻烦。如果是第三方造成的意外，比如被车碰了，还需要提供交警开出的责任认定书这类材料，能帮保险公司更快确认责任归属。

第三样要整理好，就是医院的门诊病历、处方笺还有费用明细清单。别只拿个发票就完事，发票只告诉你一共花了多少钱，保险公司要核对每一笔开销，是不是都是治意外受伤花的，有没有开和受伤没关系的药或者检查。之前有个姑娘，摔了腿去看医生，顺便开了一堆调理肠胃的药，最后审核的时候，这部分钱直接扣掉不给报了，要是没有明细，你自己也说不清楚哪笔钱是哪部分的。

第四样，如果是住院治疗的意外，还要记得准备出院小结和诊断证明。诊断证明要让医生写清楚，是什么原因导致的受伤，这点特别重要，要是诊断上写的是因为自身疾病引发的意外，那就得再核对，所以你找医生开证明的时候，可以提醒医生写清楚受伤缘由，别漏了关键信息。

最后记得，你的身份证件还有银行卡信息也要提前准备好，理赔打款需要核对身份和银行卡信息，别等审核到最后一步，你才翻半天找不到身份证，耽误打款时间。所有材料你可以提前存好电子版，手机里拍个照备份，万一纸质版丢了，电子版也能临时用上，报案之后按保险公司要求把材料交过去，静静等审核就好。

结语

总结下来，商业意外险赔医药费用，要先扣除约定免赔额，再按照条款约定的比例，在对应用药范围内报销，只有符合合同约定的意外情形才能获赔。你只要先搞清楚自己需要什么保障，买前看清免责条款，提前收好理赔材料，就能选到适合自己的商业意外险，出了意外理赔也能顺顺利利。

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