社保中的意外险怎么报销医药费

引言

不小心意外受伤需要看医生，社保能不能帮你报销医药费？报销流程又该怎么走？今天咱们就把这个问题给你说清楚，帮你搞明白怎么用社保报销意外导致的医药费。

一. 分清工伤和日常意外

我先给你说个身边的真实例子，张师傅在装修公司做水电工，上个月给业主装修的时候，踩梯子接电线没站稳摔下来，磕断了两根肋骨，住院花了快三万。这种情况属于工伤，走社保工伤渠道报销医药费，除了符合目录的医药费几乎都能覆盖，出院结算后还能拿到对应的工伤补助。

如果是同样摔断肋骨，但发生在周末张师傅带孙子去公园散步，自己踩滑摔倒受伤，那就只能走社保里的基本医保报销，不能走工伤报销，这两种情况走的渠道不一样，比例也不一样，千万不能乱申请，乱申请肯定通不过，还会耽误你报销的时间。

你怎么自己快速区分？记住一个简单的判断方法：只要你是在工作时间、工作场所，做和工作相关的事受伤，基本都能归到工伤范畴里，哪怕是你出差的时候路上出意外，或者单位组织的团建活动受伤，也可以算工伤。

如果是你下班之后去超市买菜，或者在家做家务崴了脚、切菜伤了手，这些都属于日常意外，只能走普通医保报销。还有上下班路上的情况，如果你是遭遇非本人主要责任的意外，也算工伤，如果是自己骑车不小心撞了护栏摔了，那就归日常意外，走普通医保。

给你个实操建议：如果是工伤，先让单位帮你走工伤认定流程，拿到认定结果之后再去报销，不要直接走医保结算，不然后续改工伤报销会很麻烦。如果确实是日常意外，直接刷社保卡走医保结算就行，不用走多余的流程。不同经济条件的朋友也可以提前做补充，刚工作没多少积蓄的年轻人，可以配一份小额的意外医疗补充，覆盖社保报不了的自费部分；上有老下有小的中年人，可以配一份额度稍高的，应对比较严重的意外情况；退休的老人，本身已经有社保，重点补充意外医疗的报销责任就行，不用买太高额度的，也能省点保费。

二. 挂号结算注意目录

挂号的时候就主动跟挂号处的护士说清楚，你是意外受伤就诊，让对方标注好就诊原因，别因为信息漏填耽误后续报销。别觉得自己说了一遍就完事，缴费的时候再跟收费窗口确认一遍，避免系统录入出错，后续还要跑社保局补材料改信息，白耽误时间。

意外受伤之后，记得尽量去社保定点医院就医，非定点医院的费用大部分是没办法走社保报销的。要是真遇到突发情况，不得不去非定点医院急救，等病情稳定之后一定要及时转到定点医院继续治疗，同时提前打电话跟社保经办机构报备一下，留好所有的就诊材料，别等报销的时候才发现材料不齐，跑好几个地方补。

就诊开药或者做检查之前，一定要主动跟主治医生说清楚，你要走社保报销医药费，请医生尽量开社保目录内的药品和检查项目。就拿之前摔伤骨折的小李举例，他当时着急做手术，没跟医生提前说，医生直接给他用了进口的固定钢钉，这款钢钉不在社保报销目录里，一万多的费用全得自己掏。他要是提前跟医生打个招呼，普通社保目录内的国产钢钉完全能满足治疗需求，能省下一大笔钱。

你要是在参保地的定点医院就诊，大部分情况都可以直接刷社保卡实时结算，你只需要付自己需要自费的那部分就行，不用自己先垫钱再跑去社保中心手工报销。但要是你因为异地就医，没办法实时结算的话，一定要把所有的单据都收好：挂号单、收费票据、费用明细清单、诊断证明、意外受伤的情况说明，一样都不能落，这些都是后续手工报销必须要的材料，丢了补起来特别麻烦。

还有一点要特别注意，社保报销是有起付线和报销比例的，目录内的费用也不是全额报，你自己得承担一部分。结算的时候一定要仔细核对收费单据上的分类，看看哪些是目录内的，哪些是目录外自费的，要是发现分类不对，当场就跟医院收费处提出来修改，别等结算完回家才发现错了，再折腾回去改，既费时间又闹心。

三. 自费药谁来买单

社保目录对可报销的医药费有明确范围限制，社保目录之外的自费药、自费耗材，社保是不承担报销责任的。

你如果遭遇意外，治疗时需要用到进口的特效药或者特殊的手术耗材，这些大多都不在社保的报销范围内，全部费用都需要自己承担。少则几千块，多则几万块，这对普通工薪家庭来说，也是一笔不小的额外开支，很多人遇到这种情况都会犯愁，不知道这笔钱该找谁出。

给大家讲一个真实的例子。家住小区的张阿姨上个月出门买菜，过小区斑马线的时候被电动车蹭倒，摔成了胫骨骨折。医生说张阿姨年纪大，骨头愈合能力差，建议用一款进口的骨修复活性材料，能加快骨头愈合，降低术后并发症的概率，这款材料不在社保报销范围内，需要自费八千多块。

张阿姨摔伤走社保报销，扣除社保报销的部分，加上这款进口材料，一共自己还要出一万一千多块。好在张阿姨的女儿之前给她搭配了一款普通的商业意外医疗险，专门覆盖社保报不了的意外医药费，最后这笔自费的钱全都给报了，没让张阿姨家里多花这笔额外的钱，算是帮了大忙。

针对不同情况，给大家说几个可操作的建议。如果你是刚步入社会的年轻人，手头不算宽裕，预算不多，可以选择一年只需要花几十块的小额医疗险，就能覆盖社保报不了的意外自费医药费，价格不高，保障够用。如果你是上有老下有小的中年人，经济条件尚可，不妨在社保之外，给自己和家人都配置一份可以报销意外自费药的医疗险，保费不算贵，遇上事儿就能帮你分担不少压力。如果你是已经退休的中老年人，腿脚不如年轻人灵便，平时出门磕磕碰碰的概率更高，预算有限的话，可以挑专门针对中老年人的意外保障产品，重点覆盖意外门诊和意外住院的自费部分，不用追求太高保额，够用就好。

总的来说，社保能帮你报大部分符合要求的医药费，但是自费药这部分缺口，需要你自己提前用其他合适的保障补上，别等真的用上的时候，才发现没做准备，白白花掉不少积蓄。

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四. 特殊人群建议配置

先说说退休在家的老年群体吧，多数老年人腿脚不灵便，平衡感差，买菜遛弯、在家擦个窗户都容易滑倒磕碰，发生意外的概率比年轻人高不少，而且不少老人本身有基础病，意外受伤后治疗花费往往比年轻人更高。社保里的医保报销有目录限制，进口支架、护具还有不少自费项目都报不了，对普通家庭来说也是一笔不小的额外开支。如果家里老人已经退休，享受职工医保待遇，经济条件允许的话，可以搭配一份报销型的补充意外保障，重点挑覆盖社保外自费医药费的类型，不用追求太高保额，能覆盖常见意外受伤的自费部分就行，这类补充保障一年花费也就几百块，压力不大。如果老人只有居民医保，本身身体状况不算特别好，更要优先把补充意外的医药报销责任配上，应对日常摔跤、扭伤这类常见意外足够用。

再说说中小学和学龄前的孩子，这个年纪的孩子精力旺盛，好奇心强，跑跳打闹、爬高上梯是常事，磕掉牙、摔破皮、骨折的情况特别多见，不少家长觉得学校统一办了社保就够了，其实不然。孩子意外受伤之后，如果是需要正畸补牙、打进口石膏，很多项目社保都不报销，动辄几千上万的花费，也会给普通家庭带来负担。如果孩子还没成年，不管有没有学校办的社保，都要配上一份针对孩子的补充意外保障，重点关注意外门诊和意外住院的报销责任，因为孩子大多是门诊就能处理的小意外，不用只盯着高身故保额，这类针对孩子的补充保障，一年花费不到一百块就能买到不错的额度，性价比很高。

接着说说常年在外跑的职场人，不少职场人需要经常通勤出差，骑电动车赶地铁、开车跑业务，遇到交通小剐小蹭、意外磕碰的概率比坐办公室的人更高，而且不少年轻职场人本身经济积蓄不多，一旦意外受伤花了不少自费医药费，很容易打乱攒钱计划。如果是刚工作没几年，经济基础比较薄弱，社保已经正常缴纳的情况下，可以选择保额适中的综合意外补充保障，把意外医药报销的范围放宽到社保外，一年花两三百就能买到不错的保障，不会给生活造成负担，遇到情况也能帮着分担医药费。如果是经常需要外勤作业的职场人，可以把意外医疗的额度适当调高一点，应对可能出现的较大伤害的治疗花费。

然后说一下本身有基础疾病的人群，这类人群意外受伤之后，治疗过程中往往需要同时兼顾原有基础病的用药和调理，很多额外的用药社保不一定能全覆盖，而且不少人本来就在长期吃药，家庭已经有固定的医疗开支，再额外掏意外受伤的自费医药费，压力会更大。这类人群已经有社保打底，挑选补充意外保障的时候，不用找太复杂的责任，只挑包含意外医药报销、不问健康告知的产品就可以，不用纠结额外的责任，这样既能用上，也不会因为健康问题买不了，花费也不会太高，能帮着分担大部分自费医药费就够了。

最后提醒一下，不管是哪类特殊人群，社保都是最基础的保障，一定要先把社保交上，再根据自身的情况补配合适的意外保障。不要为了追求全方面保障，买一堆用不上的责任，花了冤枉钱。比如老人不用买太高的保额，够用就行；孩子也不用买带很多多余责任的产品，重点盯紧门诊报销就好。根据自己的年龄、经济条件和常遇到的风险挑，只买适合自己的，就不会出错。

结语

现在你搞懂啦，社保里的意外医药费报销，首先得先分清楚是工伤还是日常意外，对应走不同的报销通道；挂号开药的时候，记得先问清楚药物和项目是不是在报销目录里，能走现场直结就直接刷社保卡结算，省得后续跑腿折腾。不过社保只能覆盖基础的报销需求，自费药、超出限额的部分都得自己掏，不同年龄不同情况的朋友，可以按需搭配合适的补充保障，意外来的时候就能少花钱少操心啦。

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