企业意外险的报销范围和条件

引言

有没有小伙伴跟着企业一起买了意外险，却一直摸不清啥情况能报、报的时候要满足啥要求呀？会不会看着保单条款一头雾水，不知道自己看明白没？今天咱们就把这个问题掰扯清楚，把你想知道的答案都讲明白。

一. 意外保障到底管啥事

咱们直接说，企业买的这份意外险，只认外来的、突发的、非本意的意外情形，自己生病导致的受伤治疗，一般不在报销范围内哦。

我给你举个真真切切的例子：工地招了一批临时木工，其中有个叫老周的师傅，今年48岁，平时跟着工地转场干活，他手上经常被木刺扎到，也出过小擦伤，上次干活的时候，他没注意脚下的脚手架踏板滑了一下，整个人从一米多高的地方摔下来，左手撑地的时候扭到了腕关节，还擦破了好大一块皮，去医院处理缝了四针，拍了片说韧带拉伤需要静养。这种情况就算意外，符合企业意外险的报销要求，后期走流程就能报对应的治疗费用。

那反过来举个反例你就懂了，还是这个工地上的小工，才22岁的小伙子小吴，平时就有先天性的膝盖旧疾，那天干活他自己蹲久了起身，旧疾突然发作疼得站不住，去医院检查说是旧疾复发需要治疗，这种就不算意外，没法走企业意外险报销，得走其他对应的保障。

还有几个常见的情况你要记清楚：上下班路上遭遇的非本人主要责任的意外受伤，符合报销要求；工作时间内去茶水间接水滑倒摔伤，也在保障范围内；但是如果是你故意违反操作规范，刻意导致自己受伤的情况，肯定不给报，醉酒或者违规违法操作导致的受伤，也不在保障范围内。

给大家提个实用建议：不管你是企业经办人还是普通员工，入职后一定要先问清楚，企业给买的意外险对应的职业类别和可报销意外情形，把哪些能报哪些不能报提前捋清楚，真出事了不会慌。比如你是高空作业的工人，一定要确认企业买的保障包含你当前对应的作业类别，别等出事了才发现职业类别不对，报不了销吃大亏。

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二. 看病费用能报多少

我们直接说结果，企业意外险的门诊和住院报销，都有明确的额度限制，不是花多少就报多少的哦。

一般来说，门诊报销会设一个单次门诊的额度，还有全年累计的门诊额度。举个例子，公司给车间的操作工小张买的企业意外险，单次门诊报销额度是3000元，全年累计门诊报销额度是2万元。要是小张某天操作机器不小心被工具划伤了手指，去医院急诊处理加换药，一共花了1800元，这个花销在单次额度和累计额度以内，只要符合报销条件就能按比例报，不用超额度发愁。要是小张第一次伤还没好利索，又不小心碰了同一个地方，连续去了十几次门诊，累计花了超过2万元，那超出的部分就没法报了，得自己承担。

住院报销的额度一般比门诊高不少，大多数企业配置的额度在10万到50万之间，能覆盖大部分意外住院的花销。还是拿小张举例子，要是小张这次划伤比较严重，伤到了肌腱需要住院做手术，总共花了8万块，那只要在你买的这份意外险的住院报销额度范围内，就能按约定比例报。要是花的钱超出了住院额度，超出部分也得自己掏，所以企业在买的时候，可以根据岗位风险高低选住院额度，高风险岗位可以选高一点的额度，低风险岗位选常规额度就够用。

报销还有免赔额和报销比例的约定哦，这个大家一定要记清楚。大部分企业意外险会设100元到200元的免赔额，也就是说，100元免赔的话，花了1000元医药费，先扣掉100元免赔额，剩下的900元再按比例报。报销比例一般在80%到90%之间，社保范围内用药和自费项目，报销比例还会不一样。还是用小张的例子算一下，他花了1800元门诊费，其中1500元是社保范围内的用药和项目，剩下300元是自费。免赔额100元扣在社保范围内的部分，剩下1400元按80%报，就是1120元；自费部分按50%报，就是150元，加起来一共报1270元，自己只需要花530元，确实能减轻不少负担。

给企业和员工提两个可操作的小建议：第一，企业买的时候，要看清楚免赔额高低和报销比例，同样额度下，免赔额越低、报销比例越高，对员工越划算，不要只看总保费便宜就选；第二，员工自己就医的时候，尽量先走社保结算，大部分企业意外险，经过社保结算后的报销比例会比没经过社保的高10%到15%，能多报不少钱。如果是急诊来不及走社保，记得保存好所有的缴费小票、处方和诊断证明，后面补报销的时候不会缺材料。

三. 不同员工如何配保额

咱们先聊刚入职的年轻员工，大多是刚出校园的95后、00后，很多在行政、内勤这类办公室岗位，日常通勤就是挤地铁、骑车，偶尔外出办个事，经济基础一般，刚工作没多少积蓄，也没太多家庭负担，买太高保额没必要，增加企业成本不说，对员工来说也用不上。建议给这类员工配置中等偏低的意外身故伤残保额，搭配不低的意外医疗报销额度就行，毕竟年轻人活力足，出门意外磕伤碰伤、急性扭伤的情况反而不少，门诊急诊都能用上，门诊额度留个几万就够日常覆盖了。

再来是常年跑外勤的中青年员工，三十到四十岁左右，不少人已经是家里的经济支柱，上有老人要养，下有孩子要供，日常要开车跑客户、去网点对接工作，在外奔波的时间多，遭遇意外的概率也比内勤高不少，而且家庭责任很重，万一出事，家庭收入直接断档，房贷车贷都还没结清。建议给这类员工把意外身故伤残的保额往上提一提，意外医疗也要跟着提额，毕竟跑外勤出事大概率伤情会重一点，需要的治疗费用也更高，报销额度够了才不用自己掏额外的钱，保额够了才能帮员工家庭稳住基本生活。

接下来是工厂、物流这类体力劳动岗位的员工，不管什么年龄，日常都要操作机器、搬卸货物，本身职业风险就比办公室岗位高很多，磕手碰脚、砸伤扭伤都是常见的情况，部分重体力岗位还有更高的风险。给这类员工配保额，一定要优先匹配职业对应的风险等级，别为了省钱买低于风险等级的保额，不然理赔的时候会出问题。意外身故伤残要给到不低于内勤外勤的标准，意外医疗还要加上住院津贴，要是真的受伤住院，每天能领一笔津贴，弥补员工停工期间的收入损失，对员工和企业来说都踏实。

然后是即将退休的老员工，在企业干了一辈子，大多身体不如年轻人，反应也慢一些，不小心摔一跤都可能骨折，恢复起来比年轻人慢很多，治疗、康复的费用不少，大多这类员工家庭责任已经轻了，子女都独立了，主要需求就是覆盖意外受伤的治疗费用。所以给这类员工配，可以降低一点意外身故伤残的保额，把意外医疗的报销比例提上去，多覆盖一些社保外的用药和治疗费用，比如进口钢板、自费的康复理疗，这些都是老人摔骨折之后常用的，能报的话能帮员工和子女省不少钱。

最后给大家举个真实的例子，我之前认识的一家互联网公司，不同岗位配的保额就很合理：刚入职的年轻内勤，意外身故20万，意外医疗5万；跑业务的销售外勤，意外身故50万，意外医疗10万；公司库房搬货的仓储员工，意外身故50万，意外医疗15万，还加了住院津贴；即将退休的公司老行政，意外身故15万，意外医疗8万，报销范围扩展了社保外用药。去年有个销售外勤雨天跑客户摔了骨折，手术用了进口钢板，花了快9万，因为保额够，还覆盖了社保外费用，最后报了8万多，自己只花了几千块，员工家属特别感激，企业也没因为要额外掏补助增加太多负担，这就是分人群配保额的好处，既不浪费预算，又能把保障给到真正需要的地方。

四. 出事以后咋样赔下来

出事第一时间要给企业对接的经办人员说，别拖着。咱们之前有个做行政的朋友，公司上个月有个货车司机卸货扭了腰，当天就报了，三天就走完了材料提交流程，半个月就拿到了报销款。要是拖了大半个月才说，现场痕迹没了，相关票据也丢了，理赔就会卡好久。

需要准备的材料其实不复杂，你对照清单理就行。首先要准备医院开的诊断证明、完整的门诊病历、所有的缴费票据、检查报告单，如果是住了院，还要带出院小结和住院费用的明细清单。如果是因为工作导致的意外，还要让企业开一份意外事故说明，讲清楚出事的时间、地点、原因，盖好企业公章就可以。

我们公司之前有个实习的大学生，在仓库理货的时候被掉落的纸箱砸到了脚背，去医院拍了片子拿了药，自己把票据随手塞包里，后来整理的时候弄丢了两张三百多的缴费小票，最后没办法只能去医院补打存根，折腾了整整两天才补好，耽误了一周的理赔进度。建议你拿到票据就先拍好清晰的照片存在手机相册里，原件放在专门的文件袋里收好，别随手丢。

一般提交材料之后，保险公司会在几个工作日内做审核，如果材料齐全，责任清晰，很快就会打款。要是遇到情况需要核查，也会主动联系企业的经办人，你只要配合提供补充信息就行，不用天天催。打款会直接打进你预留的银行账户，到账之后你查一下余额就行。

给大家提个可操作的小建议：你提交材料之前，先让企业的经办人帮你核对一遍，看看缺不缺材料，信息对不对，有没有签字盖章，别等交上去之后被打回来补材料，白耽误时间。要是你对理赔流程不熟悉，就让经办人帮你跟进进度，有问题直接问对接的保险工作人员，别自己瞎猜瞎跑。就像刚才说的那个货车司机，当时就是企业经办人帮着核对了所有材料，一次就提交通过，没走一点弯路，很快就拿到了报销款，自己几乎没操什么心，这就是提前核对的好处。

五. 买的时候有啥要注意

首先，一定要跟保险公司核对清楚每一位员工的职业类别，别乱填，这是最容易出问题的地方。比如你公司是做装修工程的，把水电工填成了办公室行政岗，保费虽然能便宜几十块，但真出事工人从梯子上摔下来需要报销，保险公司一查职业不对，直接就会拒绝赔付，这时候你说啥都没用。我之前就碰到过这样的例子：一家小型装修队老板图省事，给五个户外施工的工人都填了内勤类职业，一年省了一千多块保费，结果半年后一个工人钉外墙脚手架的时候摔下来，骨折花了三万多治疗费，申请报销才发现职业类别不对，一分钱都报不了，最后老板只能自己掏腰包，亏了大钱，这就是一开始贪小便宜吃大亏。所以买之前一定要把公司所有岗位挨个分类，高空作业、室内办公、户外勘测这些不同类别的职业，要清清楚楚报给保险公司，一分钱保费都别省在这儿。

其次，要看清楚报销的时候，有没有限定医院范围。大部分企业意外险都要求去二级及以上公立医院的普通部才给报，如果你去了私人诊所、特需部、国际部，很多都是不给报的。比如有个互联网公司，之前给程序员买了意外险没看医院要求，后来一个程序员加班晕过去摔破了头，公司就近送到了一家私立的专科门诊治疗，花了八千多，最后去报销，才发现合同只认公立医院，一分钱都不给报，最后只能员工自己掏。买的时候问清楚，确认医院范围，把这个要求提前告诉所有员工，出事尽量去符合要求的医院，真的碰到紧急情况必须去别的医院，也要提前跟保险公司打招呼，问清楚能不能通融。

第三，要确认清楚哪些情况是不给报的，提前把免责条款捋一遍。比如醉酒后出事、故意犯罪导致受伤、职业病这些，大部分都不在报销范围里，别等出事了才去看这些内容，那时候晚了。比如之前一家餐饮公司，有个厨师晚上下班后跟朋友喝酒，喝多了骑电动车摔倒骨折，花了两万多，老板拿意外险去申请报销，才看到合同里明确写了酒后驾驶不赔，最后也只能自己承担。买的时候把免责条款一条一条过一遍，把不保的内容记下来，提前跟员工说清楚，免得后续产生矛盾。

第四，根据公司不同员工的情况，灵活调整保额，别统一买一个额度。比如公司里经常出去跑业务的销售、要搬货的仓管、户外施工的工人，这些人出事概率更高，保额可以买高一点，比如二十万到五十万的意外身故伤残额度，门诊住院报销额度也可以提到三万到五万；坐办公室的行政、财务、程序员这些，出事概率低一点，可以适当调低一点保额，省点保费。刚毕业的年轻员工，收入不高，就算出事一般治疗费用也不会太高，中等额度就够用；年纪大一点的老员工，身体恢复慢，万一受伤可能需要更多治疗费用，保额可以适当提高一些。

第五，买的时候要核对清楚被保险人的名单，尤其是人员流动大的行业，比如餐饮、装修这些，员工经常换，一定要及时跟保险公司变更名单。比如一家火锅店，三个月换了三个服务员，原来的员工离职了没删，新进来的员工没加上，结果新员工端火锅的时候被烫伤，花了一万多治疗费，申请报销才发现名单里没有这个员工，不给赔，最后只能老板自己出钱。所以每个月或者每季度都要核对一遍被保险人名单，有人员变动立刻跟保险公司说，做一下变更，别嫌麻烦，这一步错了，出了事就是大麻烦。

结语

总的来说，企业意外险的报销，基本覆盖员工工作及约定范围内因意外导致的门诊、住院医疗费用，部分还包含意外伤残责任，只要满足是保单约定职业、符合意外认定条件就能申请报销。购买的时候，建议小微企业可以按实际人数灵活投保，优先给外勤、体力劳动岗位员工配置较高保额，内勤行政岗位可以选择常规额度，刚成立的中小企业可以先按照基础需求搭配，预算充足再逐步提升保额；要是企业里有年龄较大的老员工，只要职业符合要求，都可以正常参保，不用太担心年龄限制。提前理清报销范围和投保条件，才能给员工做足踏实的保障哦。

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