意外险和疾病险的区别 意外险什么情况下不能报

引言

你是不是也搞不清意外险和疾病险到底差在哪？碰到点状况想理赔的时候，才发现居然不符合条件？是不是好奇到底哪些情况意外险不能报，自己买对了吗？别着急，今天咱们就把这些问题说清楚。

一. 意外和生病，保障到底差在哪？

咱们先拿日常场景掰扯清楚，很多人买完才发现搞混了，白花钱不说，出事赔不了急死人，咱们直接说区别。

第一个大区别：保障原因不一样。意外险只保外来突发的、非疾病非本意的情况，比如走路上被掉下来的东西砸到、走路踩滑摔了，这种完全没法提前预料的外来伤害，意外险管。疾病险管身体本身出问题，比如突然得肺炎、查出来结节，这些是身体内部慢慢出问题导致的，哪怕突然发病，根源还是身体内部病变，疾病险才管，意外险不沾边。就像有人早上起来突然中风，虽然看起来发病很突然，但是中风本身是身体血管出问题，属于疾病范畴，意外险不赔，得走疾病险的理赔。

第二个大区别：赔付方式不一样。意外险一般分两种，一种是意外身故/伤残，出事之后直接按合同约定的额度赔钱，另一种是意外医疗，你摔了碰了去医院花了多少钱，按比例给你报销医药费。疾病险也分两种，一种是确诊符合约定就直接给钱，拿到钱可以用来治病也能用来养家，另一种是疾病医疗险，花了多少治疗费按比例报销。简单说，意外险大部分是为因为意外导致的身故伤残、治疗费用买单，疾病险是为身体内部病变导致的患病损失买单。

第三个大区别：价格和购买条件不一样。意外险对健康要求特别宽松，大部分人哪怕有点小毛病也能买，价格还便宜，两三百块就能买到几十万额度的保障，买起来没什么门槛。疾病险对健康要求严格很多，身体已经有结节、高血压这些问题，要么加费，要么直接买不了，价格也比意外险贵，年轻人每年几千块，年纪大点价格还要再高一些。

针对不同需求给你直接说建议：你平时经常出门通勤、跑业务，或者家里孩子老人经常容易磕碰摔倒，先把意外险配上，价格低门槛低，买了就能先有基础保障。如果你家族有病史，平时工作压力大经常熬夜，或者年纪过了四十，优先把疾病险配上，毕竟年纪越大身体出问题的概率越高，提前把疾病保障备上更稳妥。预算有限的时候，先给家里挣钱的顶梁柱买，老人孩子意外险先买，顶梁柱两个都要有，这样不会花错钱，保障也能兜住大部分日常风险。

二. 哪些意外情况，保险公司说不赔？

第一种情况，你故意搞出来的意外，肯定不赔。比如为了骗保故意摔倒、自残，或者明知道危险还主动往坑里跳，这种行为保险公司查到之后，直接拒赔，严重的还会追究责任。哪怕你不是为了骗保，比如酒后跟人打架，自己主动上前挑衅受伤，这种也是因为你自身故意行为导致的，同样拿不到赔款。

第二种情况，因疾病诱发的意外，大多不赔。我见过不少朋友把这种情况搞混，比如走路的时候突然脑溢血发作，摔倒了磕破头，你觉得这是意外摔倒，应该意外险报，但其实根本原因是你自身的脑溢血疾病，属于疾病险管的范畴，意外险是不赔的。再比如你有心脏病，开车的时候突然发病撞了车，受伤的治疗费用意外险也不会报，根源还是疾病导致的意外发生，不符合意外险的赔付要求。

第三种情况，违反法律法规的行为导致的意外，不赔。最常见的就是酒驾、无证驾驶，不管你是开汽车还是骑摩托车，只要是这两种情况，出了意外意外险一律不赔。还有你去偷东西被户主发现，追逐过程中摔伤，这种本身就是违法的行为，合同里直接写了免责，肯定拿不到赔款。还有就是闯红灯这种故意违反交通规则的行为，导致自己被车撞，部分意外险条款也会把这种情况列为免责。

第四种情况，你主动参加的高风险活动，大多普通意外险不赔。比如你周末去玩潜水、攀岩、蹦极，或者去参加职业赛车、冲浪这些，普通意外险的免责条款里一般都包含这些项目，出了意外不会赔。不是说这些项目不能买意外险，只是你要专门买对应高风险运动的专属意外保障，普通的居家出行意外险不覆盖这些。

给你一个可操作的建议：拿到意外险合同之后，直接翻免责条款那一页，一条一条读一遍，把自己平时可能碰到的情况圈出来，要是你平时经常参加某项运动，正好在免责里，那就换一个产品，或者加买一份对应的专项意外保障，别等到出了事才发现不能赔，那时候就晚了。

三. 不同人群，怎么搭配才省钱？

咱们先从学生党说，学生党大多还没收入，日常多在学校上下学，出门跑操、体育课崴脚碰伤，骑车摔磕这类小意外概率不低，大病重病的话一般有学平险打底，所以不用买太贵的。意外险挑带意外医疗、保额不用特别高的就行，一年保费也就几十块，足够覆盖平时的门诊和小额住院费用。疾病险先买一年期的基础款，一年保费一百多块就能有基础保障，等毕业工作了收入稳定再换长期的就行，不用硬啃贵的长期险，给自己添负担。

然后说刚工作没两年的年轻人，收入不高，租房通勤天天挤地铁骑电动车，意外风险不比学生低，还经常熬夜加班，身体容易出小问题。这种情况下，意外险买带意外医疗、涵盖非机动车意外责任的就行，一年保费一百块以内就能拿到不错的保额，足够用。疾病险可以选长期缴费，拉长缴费年限，每个月分摊下来也就两三百，不会一下子掏一大笔钱，把保额做足，要是真出事能覆盖治疗费和养病期间的收入损失，就算省钱又实用的配置了。千万别为了面子买那种捆绑责任的大套餐，好多用不上的责任平白多花不少钱。

再说说上有老下有小的中年人，这个阶段是家庭经济支柱，责任最重，预算也得合理分配。首先把意外险的身故伤残保额做高，毕竟要是真出事，这笔钱能帮着还房贷养孩子，不用买太贵的返还型意外险，消费型一年也就两三百块，保额就能做到几十万，比返还型省出来的钱，拿去加疾病险保额更划算。疾病险这边，如果预算够就配足额长期险，如果预算有限，先把核心的保额做足，附加责任挑刚需的加，没用的就砍掉，实在紧张可以加买一份一年期的作为补充，不会让月供压力太大。老人和孩子的保障先放一放，先把支柱的保障配齐，才不会一人生病拖垮全家，这才是最省钱的配置逻辑。

接下来是退休后的老年人，年纪大了腿脚不灵便，摔一跤骨折的概率特别高，反而重疾的很多产品要么买不了要么价格贵得离谱。这时候意外险优先挑意外医疗报销范围广，能报社保外用药的，毕竟摔了骨折打钢钉很多进口药社保不报，这种意外险一年也就两三百块，比瞎买贵的疾病险实用太多。疾病险如果身体还健康，能买百万医疗就先买百万医疗，一年几百块，比长期疾病险便宜，保障也贴合老人的医疗需求；要是身体条件不好买不了百万医疗，就不用硬买疾病险了，把意外险配好就是最划算的。

最后说身体已经有小毛病的朋友，别盲目瞎买，很多人怕买不上就随便选贵的产品，其实不少意外险对健康要求特别宽松，绝大多数小毛病都能买，先把意外险配齐，价格便宜门槛低，先把意外这块的缺口补上。疾病险多找几家投，不少产品对高血压、糖尿病这类常见小毛病有宽松的投保条件，能正常承保就选性价比高的，要是只能买除外承保的，只要价格合适也可以买，别为了找完美产品耽误时间多花冤枉钱，先把能买的保障配齐，比什么都重要。

图片来源：unsplash

四. 案例分享，关键时刻如何获赔？

去年夏天，28岁的外卖骑手小周来问我理赔的事。他前阵子雨天骑电动车送餐，路口为了躲突然冲出来的行人急刹车打滑，整个人连车带出去摔了，膝盖缝了八针，手腕还骨裂，前前后后花了快七千块。

他一开始就买了两份保险，一份是平台统一买的团体意外险，自己还额外加买了一份个人意外险，本来以为两份都能报，结果整理资料的时候发现，他把所有发票原件都交给平台那边了，个人意外险这边拿不出原件，差点报不了。

这里给大家第一个实操建议：如果你买了多份保险，先算清楚报销规则，意外险的意外医疗是报销补偿型的，不会让你拿超过你花费的赔款，记得先把发票原件给报销比例低、免赔额高的那份，留好分割单再去报第二份，不要像小周一开始那样乱交材料。

当时小周听了建议，去平台那边开了理赔分割单，把自己拍的所有现场照片、交警开的路况说明、医院的诊断书和收费清单都整理好，提交给了个人意外险的保险公司，最后除了开分割单已经报掉的三千多，剩下的三千八百多扣完一百块免赔额，全都报下来了，没耽误他付房租和买康复用品。

再讲第二个我身边的例子，35岁的张姐平时喜欢周末去爬山，上个月跟朋友爬城郊的野山，脚滑扭了脚踝，骨折住了院，花了小一万。她之前买了意外险，也买了疾病险，拿着住院单就想两份都报，结果疾病险直接拒了，意外险这边刚开始也差点卡壳——为什么？因为张姐去的野山是未开发景区，属于合同里写清楚的“未经许可的探险活动”，本来是不赔的。

后来张姐找了同行的朋友作证，说她就是普通的休闲爬山，没有做探险攀岩之类的项目，又找景区管理处开了说明，证明那片地方虽然没完全开发，但平时也有不少市民去休闲，最后保险公司核对了条款，确认不属于约定的免责情形，给她报了意外医疗的部分。

这里给大家第二个实操建议：出门参与户外活动，不管是爬山还是骑行，只要受伤了，第一时间找同行人留好联系方式，能拍现场就拍现场，别随便移动了之后再说不清出事地点和原因，要是在陌生地方出事，找在场的工作人员开个说明，比你自己说一百句都有用。

最后给大家整理三个必记的获赔要点：第一，不管出什么事，只要是意外受伤，第一时间联系保险公司报案，别拖到治好出院才说，时间拖久了说不清出事原因，容易拒赔；第二，所有的单据、病历都要留好，病历上一定要让医生写清楚是意外受伤，比如“骑车摔倒摔伤”，别只写“骨折待查”，写得模糊容易核赔不通过；第三，买之前一定要翻一遍免责条款，知道自己买的意外险哪些情况不赔，别出事了才追悔莫及。

就拿刚才说的两个例子说，小周是自己多留了心眼，按规则整理材料，最后顺利拿到赔款；张姐一开始不懂免责条款差点出错，但是及时补了证明，也顺利获赔，说白了，买保险就是买个踏实，只要你留好材料，按规则走，大部分合理的意外费用都能顺利报下来。

结语

看完你肯定明白啦：意外险保外来突发意外，疾病险保疾病引发的医疗支出和风险，两者不能互相替代，意外险也不是所有意外都能报，只要是自身疾病引发的伤害，还有违法违规、合同明确免责的情况，都是不能报的。不管你哪个年龄，买之前先对准自己的日常风险，学生党优先买带意外医疗的意外险，刚工作预算有限，可以先配齐意外险，再加基础疾病险，预算充足再补更高额度，健康有异常就优先选投保条件宽松的产品，这样配置下来，基本能覆盖日常的大部分风险啦。

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