社保中的意外险怎么出险理赔

引言

你是不是一直以为社保里藏着能赔日常意外的保障？真遇到意外的时候，你是不是又摸不清头脑，不知道能不能赔、该怎么赔？别着急，今天咱们就把这个问题掰扯明白。

一. 社保意外保障范围在哪

社保里管意外的保障，主要是绑定在劳动关系里的工伤保险，可不是只要出意外都能赔哦。

先给你说最明确能赔的情况，只要你是正规单位给交了社保，在上班时间、上班的场所里，因为工作原因受伤，那就符合赔付范围。比如我之前碰到的一位在服装厂做工的陈姐，她上班的时候踩缝纫机，不小心被机针扎穿了手指，去医院做清创缝合花了小几千，这个属于典型的因工受伤，社保里的工伤保险就能按规定报销医疗费用，要是伤到骨头评上了对应的等级，还能拿到额外的补助。

除了在单位上班出事，还有两种常被问到的情况，也在保障范围内。一种是你在上下班的合理路线上，发生了非本人主要责任的事故受伤，这种也可以走工伤保险赔付。另一种是你出差在外，因为工作安排外出办事，途中出了意外受伤，也符合保障要求。

接下来得给你说清楚，哪些意外社保的工伤保障不管。最常见的就是日常周末出门逛街摔了、遛弯被电动车蹭了，这些都和工作没关系，社保里的工伤保障是不赔的，只能走医保报销部分治疗费用，而且医保报销有起付线、封顶线，还有自费药不报的限制，剩下要自己掏的钱还得自己扛。

还有一种大家常踩的坑，就是已经退休开始领养老金的人，或者是没交社保的自由职业者、全职在家的宝妈宝爸，这类人群根本没在社保里交工伤保险，所以不管什么原因的意外，都走不了社保的工伤赔付。哪怕你是退休之后又找了一份兼职干活受伤，只要没单独交工伤相关的社保，也没法走这个流程报销。

还有些情况，哪怕你是在上班时间受伤，也不符合赔付要求。比如你是因为干私事、或者违反了单位合规的操作规范干和工作无关的事受伤，也不在社保的意外保障范围里。所以你得先搞清楚自己的情况，别明明不符合，还白跑一趟去申请理赔。

二. 出险理赔流程怎么走

第一步先记牢，不管你是在单位上班发生了意外，还是其他符合社保工伤赔付要求的情况，第一时间要通知单位负责社保对接的同事，别拖也别自己藏着。就拿去年的案例说吧，小吴在公司搬仓储货物的时候，被堆放在边角的货箱蹭倒崴了脚，当时以为只是扭到没大碍，想着歇两天就能好，结果过了一周脚肿得穿不上鞋，去医院检查发现韧带撕裂，这时候再找单位申报，因为时间拖久了，意外发生的现场证据早就没了，最后补材料补了快一个月才顺利提交。如果当时事发当天就通知单位对接人，哪怕先去医院检查，也能让对方提前留好材料，省不少麻烦。

第二步整理好所有需要的材料，别漏项。一般需要准备意外事故的说明材料、医院的诊断书、所有的医疗费用票据、检查报告单、住院小结这些，如果是上下班路上符合要求的意外，还要准备对应的交通证明。你要是不清楚需要啥，直接问单位的社保对接人，或者直接打社保服务电话问清楚，一次性把材料攒齐，别今天补一点明天补一点，耽误审核进度。我身边就有个朋友，当时去医院看完伤，把缴费的小票丢了两张，最后跑到医院收费窗口重新打印盖章，前前后后跑了三趟才搞定，多花了不少时间精力。

第三步就是提交申报，这里要分清楚，在职职工一般都是单位帮忙提交申报，不用你自己跑。单位的对接人会在规定的时间内，把你整理好的所有材料提交给社保相关部门，你只需要配合单位补充信息就行，要是社保部门那边需要额外的说明或者材料，及时给过去就行。如果你是灵活就业人员自己交了包含相关保障的社保，那就自己带好材料去社保经办网点提交，或者看看当地能不能线上提交，按照提示操作上传材料就好。

第四步就是等待审核结果，社保相关部门收到材料之后，会核查你这个意外是不是符合赔付的范围，材料是不是真实有效，这个过程一般需要一些时间，别太着急，只要你的情况符合要求，材料也齐全，就静静等通知就行。要是审核过程中，工作人员联系你问细节，如实说清楚就好，别隐瞒，隐瞒反而会耽误审核进度。之前碰到过一个大叔，发生意外的时候其实是在帮私人干活，不是工作时间，他想让单位帮忙申报，结果隐瞒了实际情况，最后审核查出来不符合要求，直接打回来了，白忙活一场。

第五步就是拿到赔付金，审核通过之后，符合赔付要求的医疗费用，会按照规定的比例打到你预留的银行账户里，你到时候查收一下账户明细就行。要是审核没通过，相关部门也会告诉你没通过的原因，你要是有异议，也可以按照要求补充材料重新申请。整个流程走下来，只要你按照步骤来，不攒材料不拖延，其实一点都不复杂。

三. 常见拒赔原因注意啥

第一点，没在规定时间内走申报流程。比如去年有个做物业保洁的陈阿姨，在小区打扫公共楼梯的时候踩了积水滑倒，膝盖磕破缝了针，因为是上班时间受伤本来符合工伤申报条件。结果陈阿姨想着先在家养养，等伤好得差不多了再让老板去申报，一等等了快两个月，超过社保规定的申报时限，最后社保没办法受理，只能自己和单位协商解决，白白错过了报销机会。所以只要是符合社保意外保障范围的意外，一定要提醒单位第一时间走流程，别拖着不办。

第二点，拿不对需要的证明材料。有个刚毕业的小伙子小吴，在互联网公司做运维，去机房巡检的时候被电源线绊倒崴了脚，本来是板上钉钉的工伤，结果单位提交材料的时候，只拿了医院的缴费小票，没拿医院出具的诊断证明和意外发生的现场记录，社保没办法确认意外是不是在工作时间工作场所发生，直接打回来补材料不说，还耽误了好长时间的审核进度。更有人不小心把原始票据弄丢了，只拿了手机拍照的打印件，不符合要求也会被拒。所以所有的单据、证明、记录都要按要求整理好，原件别乱丢，该复印的提前复印好，一样都不能少。

第三点，意外本身不属于社保的保障范围。很多人以为只要是意外受伤，社保都能赔，其实不是。社保里的意外保障只覆盖工作相关的意外，要是你周末和朋友去户外爬山崴了脚，或者在家做饭切了手，这种非工作场景的意外，社保的意外保障肯定不会赔，这种情况就得靠你自己配置的商业意外险来报，别搞混了保障范围白跑一趟。

第四点，故意隐瞒意外的真实情况。有个做装修的师傅，不是在工地干活的时候受伤，是自己私下帮朋友装房子摔了，为了能走社保报销，就让装修公司帮忙开了工作受伤的证明，这种情况一旦被社保核查出来，肯定会拒赔，严重的还会追究责任，千万别抱有侥幸心理造假，如实说清楚情况就好。

第五点，治疗用了不符合规定的药品和项目。很多人受伤治病的时候，想要用好一点的进口耗材或者自费理疗项目，这些项目不在社保的报销目录里，社保的意外保障也不会给你报这部分的费用。治疗之前可以提前问问医生，哪些项目是可以走社保报销的，根据自己的经济情况选择，别花了冤枉钱最后报不了干着急。

图片来源：unsplash

四. 商业保险怎样选合适

先看你的身份再挑，如果你是有正经单位的上班族，社保已经有工伤保障了，但上下班路上非工伤的意外，或者周末出门游玩受伤，社保覆盖不到，你就选基础款综合意外就行，不用花大价钱买责任重叠的，把预算留给其他保障更实在。如果你是自由职业者、个体经营者，没有单位给交工伤保险，那社保里就没有对应工作意外的保障，你就得把意外保障的额度做足，不管是出门跑业务摔了碰了，还是在家做家务受伤，都能覆盖到医疗费用，不用自己掏大笔积蓄填缺口。

给你说个实打实的例子，家住小区的陈姐，42岁，开了家社区门口的裁缝店，属于自由职业，一直没配置商业意外险，去年她踩空店铺台阶崴了脚，脚踝骨折做了手术，前前后后花了三万多的医疗费，因为不算工伤，社保只报销了一万出头，剩下两万多都得自己出，养好伤回店里之后，她就赶紧配了一份商业意外险，今年春天她给顾客送衣服路上被电动车蹭倒，擦伤了胳膊还磕坏了膝盖，去医院换药拍片子花了一千八百多，这次除去社保报销，剩下的八百多都走意外险理赔报了，一分钱没自己花，陈姐说早知道早点买就不用之前吃那亏了。

挑的时候先看核心责任，意外身故伤残是基础额度，如果你是家里的主要收入来源，就把额度选高一点，覆盖掉家庭几年的开支，万一出事能给家人留够缓冲；如果是退休老人或者孩子，额度可以稍低，重点把意外医疗的额度做高。意外医疗一定要注意，选不限社保目录报销的，像骨折用的进口钢钉、门诊开的自费药，很多仅限社保报销的意外险不报，不限社保的就能报，能帮你省不少钱。

然后看免赔额和报销比例，尽量选免赔额低、报销比例高的，比如有的意外医疗免赔额是零，社保报销完之后剩下的能报九成以上，这样哪怕是几百块的门诊费用也能赔，不会因为钱少达不到理赔门槛，平时点小磕小碰去医院也能用上。还要注意除外责任，看好哪些情况不赔，比如有的意外险不赔高空坠物意外，有的不赔驾驶非机动车的意外，你平时经常骑电动车上下班，就一定要挑包含非机动车意外责任的，别买完了真出事才发现不赔。

最后说预算，普通人买意外险不用花多少钱，一年几百块就能买到不错的额度，不用盲目追求返还型的，返还型意外险保费要贵好几倍，而且保障责任往往有局限，一般的消费型意外险就足够用，把省下来的钱放在其他保障上更香。要是你年纪大了买不了高额度，也不用硬撑，根据自己的经济条件选，哪怕额度稍低，也能帮你覆盖掉大部分医疗开支，比没有保障强很多。

五. 不同人群保障怎么选

学生党和刚毕业没几年的年轻人，大多预算不高，刚出来打拼，日常挤地铁、跑外勤偶尔会有磕碰扭伤，买一份一年期消费型的意外险就足够，不用选长期缴费返还型的，每年保费花不了多少钱，就能覆盖日常摔伤烫伤、交通意外这些常见风险，额度选够用的就行，不用盲目追求高保额给生活费添负担。

参加工作、已经成家的职场人，大多都有单位缴纳社保，包含工伤保障，但日常通勤、周末出行的非工伤意外社保覆盖不到，而且作为家里的收入支柱，万一发生较重的意外，还要承担休养期间的收入损失，建议把意外身故伤残额度买高一些，同时搭配足够额度的意外医疗，覆盖门诊、住院的自费部分，预算充足的话，可以根据自己常出行的情况调整保障，经常开车或者坐公共交通出行，可以补充对应的交通意外责任，让保障更贴合日常。

退休在家的老年人群，本身骨质比较疏松，容易发生滑倒、骨折这类意外，社保的工伤保障已经停缴了，日常在家或者出门遛弯的意外都没法走社保工伤报销，优先关注意外医疗的额度和报销范围，不用过分在意身故伤残的高额度，重点选能报销自费药、免赔额低的产品，比如很多老人冬天容易在结冰的路面滑倒骨折，用钢板钢钉很多都是自费材料，有合适的意外险就能报销这部分开支，帮子女减轻负担。

自由职业者、个体户这类没有固定单位缴纳社保工伤的人群，不管是出门谈客户、还是在家办公，发生意外都没法走社保工伤理赔，所以不管什么年龄，都要把意外保障配齐，不用选太贵的，先把基础的意外医疗、身故伤残保障买全，覆盖日常意外风险，要是平时接单需要跑外勤，经常在外奔波，可以适当把保额提一提，应对更高的风险可能。

本身有基础疾病、或者行动不便的人群，买意外险的时候要仔细看投保要求，大部分意外险不需要健康告知，少数产品会对特定疾病有要求，不要隐瞒情况盲目投保，优先选没有严格健康要求的产品，重点关注意外医疗的报销比例和额度，比如平时需要坐轮椅出行，容易发生磕碰擦伤或者摔倒，意外医疗能报销大部分处理伤口、包扎用药的费用，哪怕是小意外也不用自己掏钱，实用性很强。

结语

这下你清楚啦，社保里的意外险其实主要是工伤保险，只覆盖工作相关的意外情况，出险后只要记住及时报备、收好诊疗票据，等着按流程申报就行。要是非工伤的日常意外，还得配商业意外险补上缺口，根据自己的年龄和收入挑合适的，日常出门、居家生活都能多一份安心保障。

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