大病保险实行初期带来的影响

　　【摘要】针对不断扩大化的禽流感疫情，近期，国家卫生和计划生育委员会明确要求各地将该病纳入当地城乡居民大病保险补助和疾病应急医疗救助基金支付范围，患者发生的高额医疗救治费用可以通过大病保险制度和疾病应急医疗救助基金予以保障。对于尚未参加基本医疗保险制度，或经报销后个人医疗救治费用负担仍然较重的贫困患者，可以通过城乡医疗救助制度解决，以落实好该项民心工程。

　　此消息无疑解除了公众对于高额治疗费的疑虑，也体现出大病保险在动态调整方面是较为及时的，但这也从侧面反映出，大病保险对于承办险企的要求更侧重于人性化的服务，而非产品。

　　据了解，3月底，针对全病种和部分病种，保监会通过行业协会颁发了A、B两款大病保险产品示范条款，要求各家险企都要参照条款设计产品，原则上不能有实质性的差异。两款产品最大的区别就在于保险责任的差异,如果地方政府投保A款产品，那么，在被保险人医疗费用超过基本医保支付限额后，保险公司按一定比例、一定限额对被保居民进行赔付，而不分具体病种；B款产品则在A款产品主体框架的基础上限定了特定病种。所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。人保健康的“湛江模式”即为A款，即没有约定疾病赔付，在报销达到一定额度之后自动进入大病医保报销领域，在此基础上再报销50%。这意味着由意外事故导致的住院治疗、特定门诊等也将有望获得大病保险的赔付。而B款在保险责任中明确了特定疾病，也就是说,在特定疾病之外的医疗开支将无法获得保险公司的补偿。

　　由于两款产品仅在保险责任方面加以区分，这意味着正在全国全面推广的大病保险将面临产品严重同质化的问题。另外，由于主管部门分割且统筹层次较低，我国基本医保体系呈现明显的碎片化特征，因此，各地政府对大病保险服务的需求也千差万别。

　　缺乏特色的大病保险产品如何适应各地千差万别的具体情况、险企又如何在参与竞标时体现其优势，这都是“限定产品”面临的弊端。“保监会通过保险协会颁发的示范条款之所以比较笼统和原则，为的就是要适应千差万别的需求。”获得大病保险承办资格的某险企大病保险相关负责人打消了上述疑虑，“事实上，条款只是外壳，只是法律上的形式要求而已，真正的服务内容都是因地制宜的。险企参与竞标时，几乎与条款无关，地方政府主要看的是险企的经验、实力、愿意投入的成本等。在各地承办的业务中，保险公司的服务方式、管理方式、系统流程等都各具特色，这些特色是在参与竞标取得承办权后根据各地的不同需求与政府谈判确定的。在这种情况下，大病保险产品的概念被淡化，服务的个性化需求则非常突出。”他说。

　　除了在服务上获得承办大病保险的险企可大施拳脚之外，4月初发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》还出人意料地将定价权交给险企。但由于缺乏对于大病保险精算数据的掌握,业内对保险公司似乎仍无足够信心，能否合理定价遭到质疑。不过，在采访过程中发现，业内质疑的对象并非险企的定价能力，而是信息不对称导致的数据缺乏这一险企自身难以掌控的因素。

　　上述负责人对表示，如果政府方面提供完整的经验数据以及其他一些相关情况，在该领域有经验的险企是完全有能力定价的。这一判断来自于险企多年来已经积累的相关经验数据和丰富的医疗保险风险管理能力。“但在定价过程中，由于信息不对称和市场竞争压力等原因，保险公司可能不得不冒险定价，价格往往低于"保本微利"的水平，这将给险企未来的经营埋下隐患。”

　　“保险公司定价是可以的，这样能够使竞争更加市场化，政府也省去了统一定价从而惹一身麻烦的问题，而且这样做能够适应各地的具体情况。”对外经济贸易大学保险学院教授王国军同样肯定了险企在定价方面的优势。不过，王国军也指出，在开始的阶段，由于数据不足，险企定价可能会走偏，但随着数据的积累，这个问题会逐渐得到解决。

　　可见，能力不是问题，险企能否达到监管层“审慎定价”的基础是地方政府能否提供基本医保经验数据，并不乐观的是，目前多数地方政府提供的经验数据往往不能满足“审慎定价”的要求。不过，据了解，险企在承办大病保险前，会选择数据比较完整，测算比较顺利，各方面认定合理的地区。

　　与可选择的承保地区相比，有些问题则是险企无法选择，或者需要时间来解决的。“在承办中，政府主导是一个原则，但有时候政府主导演变成政府强势，保险公司的权益不能得到保障。而影响社会医疗保险支出的因素十分复杂多样，牵涉到方方面面的利益，远远不是一家商业保险公司所能够控制和掌握的。”上述负责人认为，大病保险政府有责任，险企也有责任，目前最要紧的是界定、划分好各自的责任。

　　而王国军则担心，每个地方的政府只有一个，承办险企则可能是多家，这种“多对一”的格局会导致保险公司争相压价，最后大家都没有利润，降低了持续经营的积极性。因此，他建议险企理性竞争。

　　另外，险企自身面临最大的难题则是人才的缺乏。险企提供专业技术能力的背后是人才，但人才的培养需要过程。“一下子铺开过大的范围，势必造成险企服务质量和管控能力跟不上，到头来会损害保险行业的形象。”上述负责人表示，美国商业保险公司从开始介入政府主办的医疗保险服务到服务得比较成熟可靠，用了将近20年的时间。在我国，尽管当前大病保险风头正劲，但其最终走向成熟也必然需要一个漫长的过程。

　　慧择提示：大病保险在保险行业掀起了一阵热浪，对此，业内人士指出，要想落实好该项民心工程，各大险企需要不断提高服务来提升竞争力。