重大疾病保险报销比例怎么算

引言

你是不是也搞不清重大疾病保险的报销比例到底怎么算？是不是总听说重疾险能赔不少钱，但真到自己要规划的时候就一头雾水？别着急，这篇文章就给你讲清楚这个问题。

一. 厘清赔付性质不纠结

很多人刚接触重大疾病保险，第一反应都会把它和医保、医疗险混在一起，觉得都是拿发票去报销看病花的钱，先搞清楚这个问题，才好算明白你最后能拿到多少钱。

其实绝大多数重疾险和医疗险的赔付逻辑完全不一样，医疗险是按实际花费报销，花多少报多少，总额不会超过你看病掏出去的钱；但重疾险是达到合同约定的条件，就按你买的保额直接给一笔钱，不存在按比例报销看病花费这一说，比例就是你买的保额占你需求的比例，和你花了多少医药费没关系。

那为什么还有人会问报销比例？其实是把带二次赔付责任的重疾险、附加了医疗险责任的重疾险，和纯重疾的赔付搞混了。比如有的重疾险会附加住院医疗责任，这部分附加责任是按比例报住院费的，纯重疾本身的赔付不按比例算。

给你举个例子，你买了50万保额的重疾险，得了合同里约定的重疾，看病一共花了30万，医保报了18万，自己掏了12万，那保险公司直接给你打50万，不会因为你只花了12万就只给你按比例报12万，剩下的38万你可以随便用——付房贷、养孩子、请护工、去外地看病交通住宿都能花，没人管你怎么用。

如果你买的是20万保额，那不管你看病花了10万还是40万，保险公司都只给20万，这时候“报销比例”其实就是你买的保额和你实际需要的钱的比例。比如你需要50万覆盖5年收入损失加康复费用，只买了20万，那能覆盖的比例就是40%，剩下的缺口得自己补。

给你直接说建议：别盯着报销比例算重疾险，要盯着保额算够不够用。如果你的需求是覆盖看病自费部分，那找医疗险就好；如果想覆盖得了重疾之后三五年不能上班的收入损失、康复护理开销，那就买够重疾险保额。要是你看到产品说“重疾按比例报销”，先看清楚，这是附加的医疗险责任，还是把轻症分组按比例赔——现在不少产品轻症会分不同类型，按保额的一定比例赔，比如有的轻症赔保额30%，有的赔40%，这是产品本身的责任约定，不是看病花费的报销比例，买的时候要看清楚不同病种的赔付比例写进合同了没，别只听销售口头说。

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二. 解读疾病定义保权益

拿到重疾险合同，先翻到疾病定义那一页逐句读，别光听业务员说啥都保，很多理赔纠纷都是因为没提前看清定义。

比如同样是心脏相关的轻症，有的合同要求做了特定介入手术才能赔，有的只要求血管狭窄达到对应比例就能赔，定义差一点，能不能拿到钱差别很大。你要是平时爱吃重油重盐，家里长辈有心脏方面问题，就优先选定义宽松的那款，别只盯着价格看。

再说说大家常碰到的脑中风后遗症，有的合同要求确诊180天后，还遗留一肢或一肢以上肢体机能完全丧失才能赔，有的会把轻度脑中风后遗症的理赔条件放得更宽，比如只要有部分肌力障碍就能赔，如果你是经常久坐加班、血压偏高的上班族，一定要看清楚这部分的定义，真出事了才能早点拿到钱。

你别嫌读合同麻烦，现在银保监会已经统一了二十五种常见重疾的定义，这部分你不用太担心差异，但除此之外的轻症、中症还有其他少见重疾，每家公司的定义都不一样，得自己逐句核对。比如某一种罕见的重疾，有的公司会把它放到重疾范畴赔全额，有的只把它归到中症，只能赔比例更低的保额，这些细节提前看清楚，不会等出事了才追悔莫及。

拿到合同有15到20天的犹豫期，这时候你慢慢看都来得及，看不懂的地方直接打保险公司客服电话问，让对方给你说清楚，别不好意思。要是看完发现定义不符合你的需求，直接退也不会损失保费，别等过了犹豫期再后悔。

三. 结合家庭需求定额度

刚工作没几年的年轻朋友，父母还没到需要大额赡养的阶段，自己也没结婚生子，手头积蓄不算多，那就优先覆盖3-5年的收入就行。比如你每个月到手8000，一年下来收入9.6万，选30万左右的额度就足够，既能应对治病期间不能上班的收入损失，缴费压力也不会太大。

上有老下有小的中年家庭支柱，就得把额度往上提一提了。你得算上房贷车贷剩下的余额，孩子未来5-10年的教育开支，还有父母的赡养基础费用，加起来再搭上3-5年的家庭年收入。比如你家每个月要还8000房贷，孩子每年学费生活费要3万，父母每个月要给2000赡养费，你自己一年收入20万，那额度放到50到80万会比较稳妥，真出事了，不用卖车卖房凑钱，家人的生活也不会被一下子拖垮。

已经退休的长辈买重疾险，就得结合手头的积蓄和身体情况定额度。很多长辈已经退休，没有收入中断的问题，也没有负债要还，如果身体还能买，手头积蓄够多，那就选20到30万的额度就够，不用追求太高，毕竟年龄大了，额度越高缴费越贵，别因为买保险占用太多养老钱。要是积蓄不算多，身体也只能买低额的产品，那就先买能买到的额度，再搭配其它医疗保障补充。

要是家庭本身已经有充足的存款，或者单位给了很高额的团体医疗保障，也可以适当调低重疾险的额度，把预算匀到其他保障上。比如你家里存了上百万的应急资金，单位给的团体保障已经能覆盖大部分治疗费用，那重疾险只要买够3到5年的收入，用来弥补生病期间的护理费、营养费这些额外开销就可以，不用把太多预算砸在这里。

还有一点要注意，别为了凑高额度硬买超出预算的产品。很多朋友觉得额度越高越好，咬咬牙买了高额度，结果每个月缴费占了收入五分之一以上，缴个三五年就撑不住要退保，最后不仅保障没了，还损失一笔钱，反而得不偿失。一般来说，重疾险的年缴费控制在家庭年收入的百分之五到百分之十就合适，在这个预算范围内选能买到的最高额度，就刚刚好。

四. 回顾真实案例学经验

我家对门的老李，前年刚满45岁，手里攒了点闲钱，想着给自己添份重疾保障，怕万一出事拖垮家里读大学的儿子。他去线下网点咨询，当时业务员催着他签字，他体检查出过甲状腺结节，想着结节很多人都有，也不是什么大事，就没主动提，怕说了买不成。

他当时选的是带轻症责任的产品，每年缴费四千多，要交20年，连续交了两年，一共交了八千多保费。去年冬天他脖子不舒服去复查，查出甲状腺癌，符合条款里约定的轻症赔付条件，住院做手术花了不到三万，想着能拿到一笔赔付金抵医药费还能补点营养费，就开开心心提交了理赔申请。

结果保险公司核赔的时候，调了他之前的体检报告，发现他两年前投保的时候就已经查出甲状腺结节，没在健康告知里填这个情况，直接下了拒赔通知，还解除了合同，只退了他现金价值，比他交的总保费还少了一千多。

老李当时特别郁闷，找了好多人咨询，最后也没能改变结果，因为确实是他自己没填真实健康情况，违反了合同要求。这件事给我们整栋楼买保险的邻居都提了醒，原来健康告知不是走流程，是直接影响报销或者赔付能不能拿到的关键。

给大家说个直接可操作的建议：不管你身上的小毛病多不起眼，只要健康告知问卷问到了，就老老实实填。不确定要不要说的，就把最近的体检报告带去给保险公司或者经纪人核对，让对方帮你核保，就算最后加费或者除外部分责任，也比最后拒赔啥都拿不到强。像老李如果当时如实说了结节，最多就是除外甲状腺相关责任，其他疾病依然能保，真要是得别的大病，还是能拿到对应赔付，不会落得现在这个结果。

五. 关注健康告知避坑障

记住一句话，没问的不用答，问了的必须如实说。别听旁人说什么「反正没记录，不说也没事」，这话千万不能信，真到理赔的时候，一查医保就诊记录、体检报告全都明明白白，瞒不住的。

你去药店买过几次降压药，或者单位体检查出甲状腺结节，没写进医院住院记录，但只要在可查询的记录里留了底，都得按照健康告知里的问题如实填。比如说，健康告知里明确问了「近两年有没有结节类异常，有没有做过手术」，你体检查出了肺部小结节，就别嫌麻烦跳过不写，老老实实说清楚就行。

不少人买重疾险的时候，总想着我现在身体没大事，就是之前有点小毛病，不说算了，最后吃了大亏。就拿咱们小区张阿姨来说，她五十出头的时候想给自己买份重疾险，买之前三年体检查出了乳腺结节3级，当时健康告知明确问了最近五年有没有乳腺部位的异常，她觉得结节不痛不痒，自己也没动手术，就没填。

后来过了两年，张阿姨查出乳腺癌，符合重疾合同约定的理赔条件，申请报销的时候，保险公司调阅了她之前的体检报告，发现她确实没有如实告知，最后没法按约定给她理赔，还解除了合同，只退了一部分现金价值，张阿姨本来就着急看病，还因为这件事添了好大堵，家里人也跟着犯愁。

要是你真的有体检异常，拿不准要不要说，或者不知道怎么填，可以找靠谱的保险顾问帮你核对，也可以先把自己的异常情况整理好，提交给保险公司做预核保。预核保不会留下记录，就算结果不理想，也不影响你买其他产品，比你抱着侥幸心理瞒报好多了。

还有一点，别把健康告知里的「结节未超过1cm不用告知」这种规则当摆设，不符合条件的就一定要报，不用抱着蒙混过关的想法。很多人就是在健康告知这一步省事儿，最后理赔出问题，本来重疾险就是用来救急的，千万别因为自己的疏忽，最后拿不到该赔的钱，白交了这么多年保费。

结语

看到这里你应该明白啦，重大疾病保险本身不是按比例报销医疗费用的，它是你确诊合同约定的疾病之后，按约定保额一次性给付保险金的险种，不存在报销比例计算这一说哦。不同年龄和收入的朋友可以按自己的情况选：刚工作收入不高的年轻人，可以选定期型，价格偏低，先把基础保障做足；上有老下有小的中年朋友，建议选终身型，搭配合理保额，覆盖三到五年家庭开支就好；身体已经有小异常的朋友，也不用慌，可以选对健康要求更宽松的产品，记得一定要如实填健康告知，别像老李一样踩坑。选的时候先把合同里的疾病定义核对清楚，再结合自己经济条件定额度，就能买到适合自己的保障啦。

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