意外险是五险吗怎么赔付 团体意外险哪些不报销

引言

你是不是刚找着新工作，HR问你要不要加办团体意外险的时候，脑子里一下子蹦出好几个问号：意外险不是已经包含在五险里了吗？意外险出了事到底怎么赔？单位买的团体意外险，有没有哪些情况是不给报的？别挠头啦，咱们今天就把这些问号一个个捋清楚。

意外险与五险一金的关系

咱们开门见山说，意外险不是五险里面的内容哦。五险指的是社保里的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险，这里面只有工伤保险能管工作中发生的意外，和咱们常说的商业意外险完全是两回事。

先给你举个日常的例子：刚毕业的小王在一家电商公司做运营，公司给他交了五险一金，他自己觉得反正有社保管意外，就没额外买商业意外险。结果上个月他周末骑车出门买生活用品，被路边突然窜出来的电动车刮倒，摔得胳膊骨折，花了八千多块治疗费，还在家养了一个月不能上班。这种非工作时间发生的意外，五险里的工伤保险根本管不着，最后只能走医保报销了四千多，剩下的四千多都得自己掏腰包。要是他之前买了一份几百块的意外险，剩下的这部分钱基本就能报销了，你看这差别一下就出来了。

咱们再说说两者的保障范围差别。五险里的工伤保险只保工作时间、上下班途中、因工作原因导致的意外，你平时下班去逛街崴了脚、假期出门旅游摔了伤、做饭被油烫伤这些生活里的意外，工伤保险一律不管。但商业意外险不管是不是工作时间，只要是突发的、非疾病的意外受伤，符合条款就能赔。哪怕你是自由职业者，没法交职工五险，也能自己买商业意外险做补充。

从保费和赔付方式上来说，两者也不一样。五险里面的工伤保险，是公司给你缴费，个人不用掏钱，只有认定工伤之后才会赔付。而商业意外险，不管是个人自己买还是公司给团体买，都是交一年保费保一年，几百块就能买到几十万的身故伤残保障加几万的医疗报销，性价比很高，个人想加保就能随时买，完全不受五险的限制。

给大家分情况说点实用的购买建议：如果你是已经交了五险一金的上班族，一定要再补一份个人意外险。毕竟上下班之外的意外没人能预测，工伤保险覆盖不到的地方，意外险就能填上缺口。刚工作手头不宽裕的年轻人，一年花两三百就能买到不错的保障，完全不会有经济压力。如果你是退休的长辈，原来的五险早就交满了，日常买菜遛弯也容易磕磕碰碰，买一份中老年专属的意外险，一百多块就能报意外骨折之类的治疗费，很实用。如果你是自由职业者，自己只交了养老和医保，没有工伤保险，那更得买一份意外险，不管是出门跑业务还是在家办公，意外都能有保障，千万不要觉得自己不会出事就不买。

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团体意外险的赔付流程

第一步先报案，记得要在出事之后第一时间联系投保的公司对接人，由对接人帮忙向保险公司报案。说个我身边的真实案例：小李是公司行政，上个月公司新来的同事小王在车间搬运货物的时候，没站稳摔下来磕破了额头，还缝了四针。小李当天就给保险公司打了电话，把出事的时间、地点、原因、伤者情况都说得明明白白，没耽误后续的流程。要是拖个十天半个月再报，保险公司还要花时间核查事故真实性，反而会拉长赔付时间，大家一定要记住，尽早报案准没错。

第二步就是准备好所有需要的材料，不同的事故情况要的材料不一样。如果是意外门诊或者住院，要准备好医院的诊断书、门诊病历、住院的出院小结、所有的缴费发票和费用清单，还有伤者的身份证复印件。如果是涉及到残疾，还要等治疗结束之后，去保险公司指定的鉴定机构做伤残鉴定，带上鉴定报告。还是说小王的例子，小王缝针之后，小李就帮他把所有的门诊发票、挂号单、医生开的诊断书都整理好了，一张都没丢，交材料的时候一次就通过了，省得来回补材料折腾。提醒大家一句，发票一定要拿原件，复印件一般是没法报销的，自己可以提前留好底，别随便乱扔。

第三步提交材料，一般团体意外险都是由投保的单位统一收集材料，提交给保险公司，不用个人自己跑。当然也有部分保险公司支持个人线上提交，具体跟着投保单位的安排走就行。像小王这个案例，因为是公司买的团体意外险，所有材料都是小李整理好之后，统一发到保险公司的对接邮箱，还在线上系统上传了清晰的扫描件，不到三天就完成材料审核了。如果你是个人想提交，可以先问问单位的对接人，看看走哪个渠道更方便，别自己瞎跑耽误时间。

第四步就是保险公司审核核查，拿到材料之后，保险公司会核对事故是不是符合保障范围，材料是不是真实有效，核算应该赔付的金额。如果是金额比较小，事故清晰的案件，一般几个工作日就能出结果。如果情况比较复杂，比如事故原因有争议，或者治疗还没结束，可能会多花一点时间，这时候耐心等通知就行，单位对接人也会帮你跟进进度。小王这个案子因为事实清楚，材料齐全，保险公司三天就核完了，确认属于保障范围，核算出来应该赔付的门诊费用和误工补贴刚好都符合要求。

第五步就是领取赔款了，审核通过之后，保险公司会把赔款打到你或者单位指定的银行账户里，一般一到三个工作日就能到账。这里提醒大家，要是医疗费用已经走单位报销或者其他渠道报销过部分，要提前跟保险公司说清楚，避免重复核算。像小王的情况，所有符合赔付要求的费用都直接打到了他自己的银行卡里，自己不用额外花什么钱，真正起到了保障作用。如果超过一周还没收到到账通知，可以让单位对接人帮你问问保险公司，看看是不是账号信息填错了，及时更正就能很快到账。

团体意外险不报销的情况

第一个不给报的，就是故意自残或者主动触碰风险的情况。我给你说个真事，小张明知道自己不会游泳，还为了拍短视频博眼球，非要跑到未开发的野滩去跳水，结果跳下去把脚崴成了骨折，找团体意外险报销的时候，直接被拒了。你想啊，明明知道这件事危险还主动去做，本身就不符合意外险“突发、非本意”的要求，这种情况肯定不报，所以大家可别抱着侥幸心理干这种明知危险的事，保险公司肯定不赔。

第二个不给报的，就是因自身原有疾病导致的意外受伤。我之前接触过一个案例，老李本身就有严重的颈椎病，某天上班的时候突然头晕摔倒，磕破了额头缝了五针，本来他觉得自己是在单位摔的，属于团体意外险的保障范围，结果申请理赔被拒了。因为这次摔倒的根本原因是老李的颈椎病引发头晕，不是外来的意外导致受伤，这种情况属于自身疾病诱发的意外，团体意外险不会报销，有基础病的朋友平时多注意自身健康，想要报销疾病相关的治疗费，可以走职工医保或者自己买一份医疗险，别盯着团体意外险申请理赔。

第三个不给报的，就是猝死。很多人都觉得猝死属于意外，但绝大多数团体意外险都把猝死列入免责条款了。我给你举个例子，小王是互联网公司的程序员，单位给他买了团体意外险，小王连续加班一周之后，在工位上突发猝死，家属找保险公司申请理赔，结果因为条款里明确把猝死列为免责，没能拿到报销。只有少数团体意外险会额外加上猝死责任，大家找HR问清楚自己单位买的团体意外险有没有包含这项，要是没包含，自己经济条件允许的话，可以额外补一份带猝死责任的个人意外险。

第四个不给报的，就是日常生活中一些非必要的整容、养生保健项目。比如说，你上班路上骑车不小心摔了，脸被擦伤留了疤，想要去做医美祛疤，如果你没有额外附加意外医疗的整形责任，这个费用团体意外险不给报；还有一些朋友想去做推拿调理颈椎，或者去养生馆做保健项目，就算你说自己是因为工作劳累肩颈疼，这些费用也不在报销范围内，只有因为意外受伤必须要做的治疗，才能走报销流程。

第五个不给报的，就是在免责条款里列明的高风险运动导致的受伤。单位给员工买的普通团体意外险，一般只保日常上下班、工作中的普通意外，要是你周末自己去玩攀岩、潜水、高山滑雪这些高风险项目，受伤之后去报销，肯定会被拒。我身边就有这么个例子，小赵单位给他买了团体意外险，小赵周末跟朋友去玩室内攀岩，不小心摔下来胳膊骨折，申请理赔的时候就被拒了，因为他玩的攀岩属于条款里列明的高风险运动，不在普通保障范围内。喜欢玩这类运动的朋友，可以自己额外买一份专门保高风险运动的个人意外险，别用单位的团体意外险去碰这个雷。

如何选择适合自己的意外险

如果你刚毕业没多久，收入不高，又是经常挤地铁公交、跑外勤的打工人，直接选一年期的综合意外险就行。一年只需要交百来块，就能拿到几十万的意外身故伤残保额，再加几万的意外医疗报销，性价比很高，完全够覆盖日常通勤磕磕碰碰、出差路上的意外风险，不会给刚工作的你添太多经济负担。

如果你是已经成家，上有老下有小的中年人，作为家庭主要收入来源，就得把保额做高。建议意外身故伤残保额选到你5到10倍的年收入，比如你一年赚10万，保额就选50万到100万。这个阶段万一出事，保额够高才能帮你撑住家庭房贷、孩子上学、老人赡养这些开支，不会让一家人的生活一下子垮掉。如果经常开车出门，可以额外加一份交通意外责任，补充更高额度的交通保障。

如果你是给家里退休的老人买，重点一定要放在意外医疗责任上。老人腿脚不方便，很容易摔骨折、扭伤，大多需要门诊或者住院治疗，这时候意外医疗能用得上。优先选不限社保用药的产品，像进口钢板、进口自费药都能报，报销比例越高越好，免赔额越低越好。年纪大的老人买意外险，大多不需要健康告知，价格一年几百块就行，不用特意追求高身故保额，把意外医疗做足才是关键。我邻居张阿姨之前下楼倒垃圾摔了左腿骨折，打钢板花了四万多，她女儿之前给她买的意外险意外医疗不限社保，报销了三万多，自己只出了几千块，大大减轻了家里的负担，这就是选对保障的用处。

如果你是给经常跑工地、外卖、物流这类高风险职业的朋友买，一定要先看清楚职业类别要求。很多普通意外险会限制高风险职业承保，要是买了不符合职业要求的产品，出事之后很可能赔不了。一定要找对职业类别没有严格限制，或者能覆盖你从事职业的意外险，别光看价格便宜就乱买，一定要核对清楚职业要求这一项。

要是你经常出去户外活动，比如爬山、露营、潜水这类常规休闲项目，可以选包含这些常见户外项目责任的意外险，普通意外险大多不会主动包含部分户外项目责任，提前看好保障范围，避免出去游玩真出了事得不到赔付。如果只是偶尔参加一次短期活动，也可以买几天的短期意外险，按天买，用完就结束，灵活还省钱。

购买意外险的小贴士

刚工作的年轻人收入不高，预算有限，优先选一年期综合意外险就行，一年缴费一次，价格几百块就能拿到几十万的意外身故伤残保额，还能覆盖日常门诊和住院的意外医疗开销，没必要选长期返还型意外险，返还型每年要交几千块，保额还不高，占用太多资金不划算。要是你是刚毕业租房跑通勤的年轻人，每天挤地铁骑电动车，额外加个交通意外责任就行，不用额外加太多没用的责任，把预算花在基础保额上最实在。

上有老下有小的中年家庭支柱，优先把意外身故伤残保额做高，最少要覆盖掉你3到5年的年收入，万一出事能给家人留够生活费还房贷。如果你经常开车出差，就多加点交通额外责任，另外要注意意外医疗的报销范围，尽量选能覆盖社保外用药的，要是不小心摔了碰了用了进口钢板，社保不报的部分意外险能报，能帮家里省不少钱。给你举个例子，我邻居张哥是跑建材销售的，40岁，家里有两个孩子上学还有房贷，当初听建议买了意外医疗覆盖社保外用药的产品，去年开车被电动车剐蹭摔断了腿，用了进口钢板，花了不到三万，社保报了一万二，剩下一万八都是意外医疗报的，自己只掏了一千多自费部分，要是当初买了不包社保外的，这一万八就得自己出，对他家来说也是不小的开销。

给退休老人买意外险，重点要看意外医疗的免赔额和报销比例，很多老人容易摔滑倒，骨折是常事，尽量选免赔额100块以下，报销比例在90%以上的，最好还带有意外住院津贴，住院每天给个几十上百块补贴，能抵一部分伙食费和护工费。老人不用追求太高的身故保额，毕竟大多已经没有家庭经济责任了，把预算优先放在意外医疗上就对了。

买团体意外险的时候，要是你是企业行政负责给员工买，一定要问清承保的职业范围，不同职业的风险不一样，比如办公室职员是一类职业，工地施工人员是四类以上职业，要是买错了职业类别，出事之后是不赔的。另外如果你们公司人员流动大，选可以替换被保人的产品，新员工入职直接加上，不用重新买，走了员工直接换掉，灵活还省钱。

不管你买个人意外险还是跟着单位买团体意外险，一定要仔细看免责条款，别说代理人说什么都信，自己翻一遍那几页免责内容，知道什么不赔再掏钱，另外投保的时候别隐瞒自己的职业，要是换了高风险职业，要及时跟保险公司说，做个职业变更，不然真到理赔的时候很容易出纠纷。还有别盲目追求太多附加责任，很多附加责任你根本用不上，平白多花不少保费，只选适合自己当前情况的责任就够了。

结语

看到这里你肯定清楚啦，意外险可不是五险里的内容哦，五险是单位给交的社保，只包含医疗、养老、生育、工伤、失业这几个险种。想走意外险赔付也不难，留好医院诊断、费用票据这些材料，提交给保险公司，等审核通过就能拿到赔款啦。买团体意外险的朋友记住，像故意自残、违法违规导致的受伤，还有高风险违规运动受伤，原本就有的旧病这些都不给报，投保前一定要擦亮眼睛看清条款。不管你是刚入职的年轻人，还是上有老下有小的中年人，预算少就先买基础版的一年期综合意外险，预算充足可以再加一份对应自己出行、工作场景的补充保障；年纪大的朋友优先挑对健康要求宽松的产品，不用过分追求高保额，够用就好。选对适合自己的意外险，真出事的时候能帮我们扛不小的压力，别嫌看条款麻烦，多花十分钟搞清楚，比出事之后吃亏要强得多。

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