险企“内部规定”要诚信

　　【摘要】相信购买过保险的人都有过这样的经历，保险合同保险条款十分繁琐。除掉一些行业公认的规定以外，某些险企还会有一些自己的“内部规定”。那么，在遇到赔付问题时，险企“内部规定”能作为拒赔的理由吗？

　　2010年12月，王先生在某保险公司购买了一份人身意外综合险。2011年9月，他在一起交通事故中受伤，经鉴定为10级伤残。事后，王先生拿着伤残鉴定向保险公司申请赔偿，却被告知其伤残等级未达赔偿标准，因此无法理赔。

　　原来，在王先生与保险公司签订的合同中，有一项条款是关于被保险人致残或伤害，需按照保险公司制定的给付比例表的数额赔偿。按照这份赔偿标准，他的伤残等级还“不够格”获赔。在多次交涉无果后，王先生将保险公司诉诸法庭。经法院调解，后者最终按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》对他做了赔付。

　　保险公司自行制定的内部规定，可否作为向被保险人理赔的依据？上述事例给出了明确答案———保险公司内部制定的赔偿标准，虽经双方签字认可，却并不符合法律规定，因而不能作为拒赔依据。根据《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　由此可见，作为保单的制作方，保险公司应在承保前对投保人履行告知义务，尤其须对合同条款作出详细解释，而不能在理赔时，以“内部规定”之类事先并未对投保人充分解释的内容，作为拒赔或少赔的依据。上述事例中，保险公司擅自制定赔偿标准的做法，既未尽到向投保人如实告知，也违反诚实信用原则，有失合同的公平性。

　　不过，保险业内人士指出，保险公司有些内部规定，如接到保险监管机关暂停某个附加险的紧急通知等，是在投保行为结束后的保险有效期内生效的，根据《中华人民共和国保险法》第二十条规定：“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”

　　换句话说，在投保过程中，如果投保人填写了保单，保险公司核保后，在保单的特别约定栏目内，增加了原保单以外的新内容，应当增加了新内容的保单重新交给投保人进行确认，这样的合同是成立且有效的。如此，也就能准确体现出保险合同的公平性。

　　慧择提示：根据以上案例我们可以看出，保险公司内部制定的赔偿标准，虽经双方签字认可，却并不符合法律规定，因而不能作为拒赔依据。