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保险公司揭开高费用低补偿背后的困惑
更新时间：2012-12-15 17:27
【摘要】近日，家住福建省的古田县的陈女士十分郁闷，儿子邱晓高，在一次意外中造成骨折，没想到20761元的住院医疗费用，新农合仅仅补偿1398元，只占医疗费用的6.73%。中国人寿古田支公司根据学生保险的相关条款，也给予1803元的保险理赔，占医疗费用的8.68%。两项合计3201元，占医疗费用支出的15.41%。患者母亲陈女士叹息：“医疗费两万多元，补偿怎么才这么一点点？”。
对于这种高费用、低补偿的现象，中国人寿保险古田县支公司客服部的吴浩杰为陈女士做了解释：治疗费用虽然高达20761元，但是符合医保补偿范围的仅3596元，其中自负的药品高达17165元，仅进口钛合金锁定螺钉和定型板就高达14468元。根据当地新农合的补偿标准，应先扣除非医保药品，再减去异地医院800元的起付线，然后按50%的比例给予补偿，这1398元的补偿数字是准确的。
今年8月中旬 ，邱晓高在福州市第二医院检查后，被诊断为“左肘内翻畸形”并留院手术治疗。陈女士回忆说：“在对孩子施行手术前，医生一个劲地动员我们要使用进口钛合金锁定螺钉和定型板，否则会影响到治疗效果。我们担心如果不接受医生的建议，万一给孩子留下后遗症那就麻烦了，只好接受了医生的推荐。”吴浩杰告诉陈女士，因为这种进口的钛合金材料不符合医保标准，保险公司也同样不能理赔，而列入自负药品的费用都是由患者负担的。
固定骨骼是否一定要采用进口材料？笔者查阅了相关的资料也请教了骨科专家，结论是持否定的态度。骨科专家表示，固定骨骼的钛合金材料并不一定都要采用进口的，应该根据患者的伤势、受伤部位和经济状况而定。有些患者使用国产材料可以达到治疗效果的，就没有必要使用进口材料，毕竟价格相差悬殊。业内人士透露，上述材料的价格确实贵得有点离谱，当然也不排除医生个人因素。如果采用国产的钛合金材料，价格只有进口材料的1/3，也一样能达到治疗效果，而且新农合和保险公司还可以按一定比例给予补偿和赔付，这样也就可以降低患者的经济负担。
类似邱晓高的情况并不少见，有些医生在用药时没有考虑到患者的经济承受能力，也没有考虑到使用的药物是否符合医保标准。很多患者都反映，医生开大处方、滥用非医保药品的现象相当普遍。笔者随机抽查了几份学生保险的理赔案卷，他们虽然都有新农合或城镇医保的补偿，但补偿和理赔数额仍然比较低，主要原因还是患者用药中很多都是非医保用药品。一些患者提供的药品清单中，自负药品的比例很高，有的还超过了医保药品，因为这些非医保药品都不能纳入补偿和理赔范围，这无形中就增加了患者的经济负担。
慧择提示：在此提醒广大患者，在治疗时一定要考虑是否属于医保报销的范围，如果医保范围的药品如果能达到治疗效果的，建议使用医保药品。从降低医疗费用支出的考虑，应告诉医生尽量使用医保药品；对于医生的建议，患者和家属也可以斟酌后再考虑是否采纳。
对于这种高费用、低补偿的现象，中国人寿保险古田县支公司客服部的吴浩杰为陈女士做了解释：治疗费用虽然高达20761元，但是符合医保补偿范围的仅3596元，其中自负的药品高达17165元，仅进口钛合金锁定螺钉和定型板就高达14468元。根据当地新农合的补偿标准，应先扣除非医保药品，再减去异地医院800元的起付线，然后按50%的比例给予补偿，这1398元的补偿数字是准确的。
今年8月中旬 ，邱晓高在福州市第二医院检查后，被诊断为“左肘内翻畸形”并留院手术治疗。陈女士回忆说：“在对孩子施行手术前，医生一个劲地动员我们要使用进口钛合金锁定螺钉和定型板，否则会影响到治疗效果。我们担心如果不接受医生的建议，万一给孩子留下后遗症那就麻烦了，只好接受了医生的推荐。”吴浩杰告诉陈女士，因为这种进口的钛合金材料不符合医保标准，保险公司也同样不能理赔，而列入自负药品的费用都是由患者负担的。
固定骨骼是否一定要采用进口材料？笔者查阅了相关的资料也请教了骨科专家，结论是持否定的态度。骨科专家表示，固定骨骼的钛合金材料并不一定都要采用进口的，应该根据患者的伤势、受伤部位和经济状况而定。有些患者使用国产材料可以达到治疗效果的，就没有必要使用进口材料，毕竟价格相差悬殊。业内人士透露，上述材料的价格确实贵得有点离谱，当然也不排除医生个人因素。如果采用国产的钛合金材料，价格只有进口材料的1/3，也一样能达到治疗效果，而且新农合和保险公司还可以按一定比例给予补偿和赔付，这样也就可以降低患者的经济负担。
类似邱晓高的情况并不少见，有些医生在用药时没有考虑到患者的经济承受能力，也没有考虑到使用的药物是否符合医保标准。很多患者都反映，医生开大处方、滥用非医保药品的现象相当普遍。笔者随机抽查了几份学生保险的理赔案卷，他们虽然都有新农合或城镇医保的补偿，但补偿和理赔数额仍然比较低，主要原因还是患者用药中很多都是非医保用药品。一些患者提供的药品清单中，自负药品的比例很高，有的还超过了医保药品，因为这些非医保药品都不能纳入补偿和理赔范围，这无形中就增加了患者的经济负担。
慧择提示：在此提醒广大患者，在治疗时一定要考虑是否属于医保报销的范围，如果医保范围的药品如果能达到治疗效果的，建议使用医保药品。从降低医疗费用支出的考虑，应告诉医生尽量使用医保药品；对于医生的建议，患者和家属也可以斟酌后再考虑是否采纳。
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