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山东省将进行城乡医保试点 打击重复报销行为
更新时间：2017-08-26 17:11
【摘要】山东省从今年开始进行医保城乡统筹试点工作，将严厉打击一些医保违规行为。日前审计部门披露的一则信息表明，一些重复参保人员利用医保资金信息管理的漏洞，采取重复开具发票的方式进行重复报销，套取医保资金。
我们了解到，今年上半年，某市审计部门在对医保资金管理使用情况进行专项审计时，在一家医院保险柜发现十几份医保报销凭证，每份凭证里还夹着或多或少的现金。医院财务人员解释说是病人放在此处报销的，但审计人员拨打了几个报销凭证上留下的领款人电话，均未接通，而且医院财务人员均说不清楚事情的来龙去脉。
“随后审计组对报销凭证进行了核对，发现这些病人分别在新农合与城镇居民医保、新农合与城镇职工医保报销住院费用，住院时间相同、病种相同、医药费金额相同。初步认定，是部分病人在套取医保资金。”当时参与审计的一位成员12日接受我们采访时介绍。
“一般来说，出现重复报销的可能性很小，但是重复参保的问题确实存在。”省人力资源社会保障厅医疗保险处的工作人员孟波说。他介绍，因新农合以家庭为单位参保，如果农民工进入城镇打工，按要求会加入城镇职工医保，部分农村子女在城镇中小学就读，按相关规定会加入城镇居民医保，这就造成了一部分人员重复参保。
按现行政策，新农合属卫生系统管理，城镇居民、城镇职工医保则由人力资源社会保障系统负责，“两方面的系统是完全独立的，并不进行信息的交换、共享。”孟波表示，“重复报销的情况不太可能出现，因为，无论走哪种报销程序，都需要医院出具的原始发票，这应该是唯一的。”
通过具体调查，审计人员揭开了整条重复报销套取医保资金的操作链：首先是部分医护人员，通过住院处收费人员为自己的亲属或朋友上传两份住院资料，出院结算时，开出两张住院发票，收费人员开出发票后，将其中一张发票的记账联销毁，这样就出现了两张金额、时间、病种一致的“孪生发票”；随后通过医保报销程序，同时向新农合、城镇居民医保或职工医保报销医疗费。由于发票使用量大，相关部门不可能对发票存根联和记账联逐一进行核对。
审计组成员利用计算机调取了新农合报销业务数据，分别与城镇居民医保和城镇职工医保按照人员编号、身份证号、医疗费总额进行了关联，筛选出姓名、身份证号、医疗费总额、结算时间相同的记录，最终结果显示，2010年至2011年，仅该医院所在区县内，新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次；新农合与城镇职工医疗保险重复报销100余人次，涉及金额500多万元。目前，重复报销的新农合资金已追回并上缴基金专户。
慧择提示：山东省进行城乡医保统筹试点，将严厉打击重复报销、套取医保资金的行为。堵塞类似漏洞的关键，是建立城乡统筹的医保制度。“目前，国家也鼓励各地进行相关探索，山东省的东营已实现医保的城乡统筹，潍坊也正在试点。”孟波表示。
我们了解到，今年上半年，某市审计部门在对医保资金管理使用情况进行专项审计时，在一家医院保险柜发现十几份医保报销凭证，每份凭证里还夹着或多或少的现金。医院财务人员解释说是病人放在此处报销的，但审计人员拨打了几个报销凭证上留下的领款人电话，均未接通，而且医院财务人员均说不清楚事情的来龙去脉。
“随后审计组对报销凭证进行了核对，发现这些病人分别在新农合与城镇居民医保、新农合与城镇职工医保报销住院费用，住院时间相同、病种相同、医药费金额相同。初步认定，是部分病人在套取医保资金。”当时参与审计的一位成员12日接受我们采访时介绍。
“一般来说，出现重复报销的可能性很小，但是重复参保的问题确实存在。”省人力资源社会保障厅医疗保险处的工作人员孟波说。他介绍，因新农合以家庭为单位参保，如果农民工进入城镇打工，按要求会加入城镇职工医保，部分农村子女在城镇中小学就读，按相关规定会加入城镇居民医保，这就造成了一部分人员重复参保。
按现行政策，新农合属卫生系统管理，城镇居民、城镇职工医保则由人力资源社会保障系统负责，“两方面的系统是完全独立的，并不进行信息的交换、共享。”孟波表示，“重复报销的情况不太可能出现，因为，无论走哪种报销程序，都需要医院出具的原始发票，这应该是唯一的。”
通过具体调查，审计人员揭开了整条重复报销套取医保资金的操作链：首先是部分医护人员，通过住院处收费人员为自己的亲属或朋友上传两份住院资料，出院结算时，开出两张住院发票，收费人员开出发票后，将其中一张发票的记账联销毁，这样就出现了两张金额、时间、病种一致的“孪生发票”；随后通过医保报销程序，同时向新农合、城镇居民医保或职工医保报销医疗费。由于发票使用量大，相关部门不可能对发票存根联和记账联逐一进行核对。
审计组成员利用计算机调取了新农合报销业务数据，分别与城镇居民医保和城镇职工医保按照人员编号、身份证号、医疗费总额进行了关联，筛选出姓名、身份证号、医疗费总额、结算时间相同的记录，最终结果显示，2010年至2011年，仅该医院所在区县内，新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次；新农合与城镇职工医疗保险重复报销100余人次，涉及金额500多万元。目前，重复报销的新农合资金已追回并上缴基金专户。
慧择提示：山东省进行城乡医保统筹试点，将严厉打击重复报销、套取医保资金的行为。堵塞类似漏洞的关键，是建立城乡统筹的医保制度。“目前，国家也鼓励各地进行相关探索，山东省的东营已实现医保的城乡统筹，潍坊也正在试点。”孟波表示。
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