首个AI儿科医生上岗，家长群炸锅了...

我们从最近爆火的“AI医生”、“DeepSeek开处方”入手，跟大家聊聊AI看病和医保DRG如何影响和我们生活“息息相关”的就医问题。

国内首个AI儿科医生正式“上岗”！

前几天，AI儿科医生与多位知名专家，共同为10个孩子会诊疑难病症。

令人意外的是，这名AI儿科医生给出的建议，与专家组高度吻合！

本应该是体现科技进步的大好事，但现实却并非一片叫好声。

“DeepSeek开的处方靠谱吗？”“AI永远不可能替代医生”“湖南禁用AI生成处方”......种种质疑声不断。

大家担忧AI医生将看病过度“标准化”，脱离个体差异，仅凭大数据机械地将病人“对号入座”。

就像是基于大数据分组疾病的DRG改革，推行时也让各方经历阵痛。

大家同样觉得机械地分组定价，没有考虑不同病人的个体差异。

我们突然发现：随着AI和大数据侵入日常生活，那些教科书般的“完美诊疗”，和看似公平的“大数据”，好像少了点“人味儿”，反而降低了我的“品质医疗”。

应很多粉丝的需求，我们今天还是想好好跟大家深度聊下：

DRG医改对看病和保险产品选择的影响。

我们先来科普一下以前的医保结算方式 。

在医改前，治病用的每种药、每种检查、每个手术的费用都由个人和医保来承担的。

医院和医生只管开药、开单，没有封顶线。

参保人多花钱，医保基金多支出了，容易造成医疗资源的浪费。

所以，为了优化这个结算模式，DRG出台了。

它的结算方式，简单点理解就是，医保局按照疾病的级别，给医院报销，不再是按照实际花费了。

医保结算从「按项目报销」（类似自助餐）变为「按病种包干」（类似固定套餐）。

同一个病种，按不同的严重程度，整套治疗的花费会被提前“估价”， 就相当于给了一个“打包价”。

医保局把定好的治疗费用，提前付给医院，剩下的就不管了。超出的部分，医院和医生自掏腰包。

去年7月份，医保局还在这个基础上，推出了DRG2.0版本，对3个方面进行了优化：

简单来说，2.0版本就是汲取了临床经验，解决部分“分组不合理”的问题。

按照国家《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，医保DRG要在今年内实现全覆盖。

从医院、到医生、到老百姓，都会受到它的深刻影响。

DRG的三大关键词：分组、打包、控费。

其中，控费就是核心目的，缓解医保基金的压力，解决老百姓“看病难、看病贵”问题。

通过“同病同价”原则，让医疗服务更加标准化，减少了过度医疗和不必要的检查。

DRG改革，可以提高医保基金的使用效率。简单说几个数据：

过去20年，我国卫生总费用年均增速超14%，远超GDP增速。

老龄化加速、慢性病高发、新技术天价药涌现，让医保基金面临“穿底”风险。

中国社科院预测：基本医保基金2026年将出现当年0结余。

但实施DRG后，医保基金的支出控制有了很大提升。

2023年试点地区住院次均费用下降了5%-10%，全国医保基金住院支出增速放缓至4% 。

以顺义区为例，2024年度DRG实际支付6.14亿元，盈余率达到 72%，提高了8%。

改革的初心，就是让医院回归本位，看病医人。

在DRG机制下，医院和医生面临成本控制压力，促使他们更加注重诊疗的规范性和效率。

不知道从什么时候开始，去医院看病的程序越来越复杂，各种检查、花费越来越重。

即使是普通感冒，去个医院各种检查，配药一大推。

但在DRG支付模式下，可以有效减少看病时的“大处方、大检查”。

常见疾病的治疗更加省钱，医疗费用也会更加透明。

举个例子，就拿急性心肌梗死来说，2022年人次均医药费，比2018年下降5.1%。

注：根据卫健委《中国卫生健康统计年鉴》数据总结，供参考。

这样来看，DGR的根本出发点的确是好的，而且效果也显著。

DRG本为控费而生，却在落地时催生了新的矛盾。

在这个模式下，医生不仅要看病，还得会算账，生怕超了成本线。

当医生“左手听诊器，右手计算器”，就不可避免地存在一些大隐患。

背景：乳腺癌患者李女士需用靶向药“帕妥珠单抗”（月均3万元）。

DRG陷阱：该药虽在医保目录，但医院药占比超标后停采；

医生建议：“要么换便宜药，要么自费外购。”

结局：李女士借债20万维持治疗，直言“DRG省下的钱，是用我的命换的”。

背景：65岁王先生确诊房室传导阻滞，需植入心脏起搏器。

最优方案：无导线起搏器（无需开胸、感染风险低），费用14万元；

DRG限额：传统起搏器病组支付上限4万元。

结果：医生坦言，“如果用无导线，科室这月绩效全扣光。”王先生被迫选择开胸手术。

背景：网友父亲因脑出血入院，治疗15天后未康复，但被医院要求”强制出院“。

DRG陷阱：住院时间越长，越可能超支。

医生建议：医院会让病人尽早办理出院，未痊愈的建议转院。

结果：患者回家后病情恶化，在医院这样“八进八出”后离世。

背景：王女士，56 岁，患有罕见的多脏器转移肿瘤，病情复杂。

DRG陷阱：此类复杂肿瘤病例虽有对应分组，但支付标准远低于实际治疗所需费用。

结果：多家医院在评估王女士病情及费用情况后，拒绝接收王女士入院治疗。

DRG改革就是一把“双刃剑”。

虽然有效控制了医疗成本，却在执行中让医患双方陷入"控费优先"的困境。

不可否认，医保DRG后看病体验下降了，被迫出院、只能去院外买药......

如果不想看病受限制，我们普通人该咋办？

很多朋友这样问我：如果在公立医院不用医保，能不能绕开DRG？

很抱歉，基本不能。

因为很多城市也明确DRG支付同样适用于自费患者，例如泉州、三明。

再加上，医保局对医院的考核核是方方面面的。

不仅有控费要求，还要考核药占比、自费比例、集采药用量保证、取消药品加成……

医院在众多考核指标下，通常会采取“一刀切”的方式，用最少的管理成本达到控费目的。

所以，这就是为什么“越来越多的进口药，在公立医院消失”。

DRG 后，医保更多是保基础的方向。

想要更好的就医资源，就得自己买商业保险做补充。

就像医保局发布的《医保带来的发展新增量》中提到：

换成大白话来说：就是医保不能报的，商保来报，国家鼓励商保发展。

比方说，买医疗险的时候，附加上特需医疗，这样可以去特需部就医和购药。

再不然就一步到位，买中高端医疗险。

像公立医院的特需部、国际部、VIP 部，以及很多私立医院都可以报销，绕开了 DRG 影响。

这样，不论是院外购药，还是在选择不同的治疗方案的时候，我们都会更有底气一些。

希望未来的医疗，在不断优化改革后，病人都能“安心治病”，医生都能给咱“踏踏实实看病”。

当然，肯定会有这么一天的。