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200块的学平险,孩子发热住院赔付2637元!

更新时间:2024-12-16 11:25

理赔简报
平安希望之星2号学平险(互联网)
投保时间:2023年12月12日
出险时间2024年08月05日
报案时间:2024年08月23日
赔款到账:2024年09月15日
缴纳保费200元
理赔金额2637.15

理赔详情


❂ 2023.12.12 投保
2023年12月12日,陈女士通过保瓶儿,给4岁的儿子投保了平安希望之星2号学平险(xys)(互联网)版。年交保费200元。
 2024.08.05出险
今年8月5号,孩子一直发热咳嗽不见好转,陈女士连忙带孩子去医院检查,在医生的建议下进行住院治疗。同时,陈女士想起来之前给孩子买过一份学平险,于是联系到了我们的规划师。规划师了解具体情况后,迅速搭建了理赔协助群,对接到了理赔老师左老师,协助陈女士理赔。
 2024.08.23 上传资料
孩子顺利治愈出院后,陈女士准备好了资料。虽然上传中遇到了一些小问题,但在左老师的帮助下都解决,顺利提交了理赔材料。
 2024.09.15 理赔到账
理赔明细如下:责任明细(疾病住院)理算金额:2637.15=((账单金额:5037.20-自费金额:487.91-部分自费金额:198.11-不合理金额:0.00-先期给付金额:1812.14)-其他责任已理算金额:0.00-免赔额:100.00)*赔付比例:100.00%+部分自费(乙类)药物:12.89*赔付比例:100.00%+部分自费(乙类)诊疗:185.22*赔付比例:100.00%
经理赔老师核算后确认无误,顺利结案。

这次的理赔非常顺利,中间没有遇到太大的问题。
不过这次的理赔明细有点小复杂,很多朋友自己很难看明白保险公司到底是怎么给赔的。特别是自费和自付,总是分不清楚,今天一次给大家弄明白。便于理解,先来看一个简单的公式。需要支付医疗总费用=(统筹支付+个人自付)+个人自费统筹支付个人自付的部分,都是在医保范围内的药品或者项目统筹支付是由国家统筹账户直接支付,结算时不需要我们自己掏钱。但医保范围内,也存在部分不能报销的情况。比如未达到起付线、超过封顶线、需要按比例自付、超过限价等等,这部分就需要自付
最后剩下的,就是不属于医保范围的,需要我们自费了。相当于说,我们需要自己出钱的有两部分——医保范围内的自付部分和医保范围内的自费部分。这也是商业医疗险一般可以报销的范围。像本次案例的这款产品。
先经过社保报销,再扣除100块的免赔额后,社保内自付的部分可以报销100%。
但注意了,剩余的自费部分,这款产品并不能全部报销。它在条款里明确写了:“对被保险人治疗所需的、合理的不属于社保赔付范围的药品费用,无论是否经过社保报销均按照70%赔付;其他个人自费项目本公司不承担保险责任。”而我们看病并不会完全只有药品费用,可能还会有诊疗项目费用、医疗服务设施费用等等,这些它就报销不了了。理赔明细中被除外的、不赔付的487.91块,正是这部分。
最后,经过我们理赔老师的认真确认,理赔金额无误,顺利结案。陈女士给孩子买这份保险年交保费200块,出一次险理赔了2600多块,还是非常实用划算的。

对普通大众来说,平时并没有那么多的精力来了解那么多条款细节,出险了看理赔明细觉得头疼,都是非常正常的。专业的事就交给专业的人来做。我们的理赔老师经受过非常多的案例,经验丰富。除了理赔明细核算,大家在理赔中还可能会遇到其他难题,比如资料的准备、赔偿的协调、初审复审等等,这些在我们的帮助下都可以更高效地解决。在我们保瓶儿这边投保的朋友,如果出了险,一定要记得第一时间联系我们报案。


关于学平险还有疑问,或者想了解具体的投保规则,点这里有专属顾问给你1V1解答,顺便也可以更详细了解产品。