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【理赔实录】接到理赔报案，保险公司是怎么做的？

更新时间：2024-06-27 15:53
投保不是结束，只是服务的开始
理赔简报
平安少儿万元护
投保时间：2021年08月31日
出险时间：2021年12月03日
报案时间：2022年03月22日
赔款到账：2022年03月31日
2022年04月01日
2022年04月06日
缴纳保费：388元
理赔金额：3140.41元

理赔详情

❂ 2021.08.31 投保

今年8月31日，李女士在规划师的建议下，为孩子投保了一份平安少儿万元护。
年交保费388元。

❂2021.12.03出险

12月份，宝宝突发气管发炎，需要住院治疗。
李女士安排好住院事宜后，联系到我们。
我们第一时间拉群，提醒了注意事项和需要准备的资料。
后面考虑到李女士初次理赔，可能分不清材料。
于是建议她把所有资料都带回来。
在走医保时，又遇到问题。
李女士这边是异地就诊，走医保报销需要过几月回老家办理，非常麻烦。
时间一长，她就想放弃。
我们的理赔老师急忙劝住，不走医保的话报销比例要大减。
后面李女士孩子又住了两次院。
到今年3月22日，我们开始协助李女士向保险公司提交资料。

❂2022.3月~4月理赔到账

3140.41元理赔款，分3笔打入李女士账户。
理赔明细：
第一笔：理赔金额=（账单总金额321.1元-自费金额19.58元-社保报销0元-免赔0元）*赔付比例70%=211.06元
第二笔：理赔金额=（账单总金额2989.6元-自费金额655.53元-社保报销905.47元-免赔0元）*赔付比例90%+自费药19.92*报销比例60%=1297.69元
第三笔：理赔金额=（账单总金额2984.24元-自费金额63.34元-社保报销1107.94元-免赔0元）*赔付比例90%+=1631.66元
李女士表示感谢。
理赔现场
案例来自团队，禁止盗用
李女士问到一个有意思的问题。
接到理赔报案，保险公司是怎么做的？

一些朋友表示也很感兴趣，一起来聊聊。

最近有一位某保险公司的理赔员，发给我下面这张图。
图里是他们会核定哪些内容，基本流程怎么走。
简单说，第一是核定责任。
就是判断它该不该赔。
比如感冒了来报意外险，再比如没到免赔额就来报百万医疗险，去世了来理赔重疾险……都要涮下去。
这个看似基础，但其实很有必要。
保险公司反映每天接到的案子里，有50%根本没达到理赔要求。
因为很多用户都不知道自己买得什么。
所以，他们要先看看用户买了什么产品，再针对事故做一个估计。
看完保单再看人。
是不是本人，你在业内有没有不良记录。
投保前的健康告知，有隐瞒吗？
如果有就直接涮下去。
如果没有，就可以就事论事了。
让用户把资料寄过来，衡量每笔帐的可信度。
以及发票有没有重复报销过。
然后再看用户损失。
健康险主要靠医院报告，所以大多数健康险都会明确规定医院范围，把搞过骗保的医院先排除出去。
车险、或家财险之类，会派专门的定损员来给出标准。
像小一些的案子到这就差不多了。
很多小额案件，没什么问题，就直接秒赔了。
大一些，或者明显有不对劲的案子，就需要访查。
比如说刚过等待期出险，病历里提到既往症。
就需要去用户就诊的医院看一看，调调就医记录，去用户家聊聊之类。
确认无误，就开始赔偿。
没任何问题的，就正常理赔。
打个擦边球，或者保险之前没遇到过的，就通融赔付。
比如被蚊子咬到住院算意外吗？医院里主动开的便宜的祛疤药品赔吗？
明显有雷的，直接拒赔。
总体来说，还是逻辑很清晰的。
先搞清楚事实，然后去找对应的条款，正确适用法律。
之所以给大家科普这些，是希望大家事先有个准备。
所谓知己知彼百战百胜，提前预判保险公司的预判，才能准备妥当。
整个流程中，切忌情绪化，没有弄清楚案情和条款就瞎操作。
当然，很多人可能是第一次理赔，经验不足。
这时，可以联系到我们，把理赔经过完整地告诉我们。
我们有专业的理赔协助流程。
只要你投保时做好健康告知，出险又符合要求，我们会协助你向保险公司申请理赔。
如果你不只买了一份保险，而是两份或多份保险，我们会帮你策划下怎么报最划算。
确保用户利益最大化。想进一步了解的，可以点击链接，1v1免费咨询：1V1保险咨询服务- 慧择保险网 (huize.com)


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