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少儿门诊险怎么买?以及如何理赔?要买社保版还是无社保版的?

更新时间:2023-12-01 11:53

最近,支原体肺炎和流感这套连环拳,把无数家长打得措手不及。


很多家长过来给小孩咨询少儿门诊险怎么买?以及如何理赔?


买少儿门诊险,其实很有讲究的。选错了,可能会导致理赔金额差一大截。


最近就有一个真实的理赔案例:小孩子肺炎住院了12天,前前后后花了1.3万多,报销了1.2万多。


但如果选错版本,相同情况,只能报销7千多块钱,报销金额差了5千。


我们一起来看看究竟!



肺炎住院赔了1.2万多


理赔发生在今年7月份。


2023年7月,陈女士(化名)的小宝因发热40℃、咳嗽反复且没有退烧迹象。


家长带孩子急诊就医,经检查后医生诊断为“肺炎支原体感染”需要住院治疗。


住院治疗12天后出院,前前后后花了13846.9元。


医保统筹一分钱都没有报销,1万多全部自掏腰包。


(图片来源:小马理赔公众号)


幸好陈女士在年初投保了暖宝保超能版,而且选择了【无社保】版本,不管医保是否报销,都能按比例赔付。


所以,医保目录内的费用100%报销,一共赔了11979.6元。


计算方式是:


可报销金额11979.6元=(总花费13846.9元-非医保范围内费用1867.3元-0免赔额)×100%


(图片来源:小马理赔提供)


医保目录外的住院费用,只赔付社保范围外用药,报销30%,报销金额为:699.92元×30%=209.98元


门诊费用,扣除医保报销金额后,剩余59.59元,没有超过免赔额(100元),所以不报销。


所以,总的理赔金额为11979.6元+209.98元=12189.58元。


但如果陈女士一开始给小宝买的是【有社保】版本,但却没有经医保报销,最终的理赔金额就差别大了。


给大家算笔账,看看暖宝保超能版【有社保】版本和【无社保】版本,在买和赔时的差距。



理赔时报销差距


同样是上面的理赔案例,如果陈女士一开始投保的是暖宝保超能版【有社保】版本。


由于上述案例未经医保报销,为了更好计算,假设医保报销金额为7000元。



可以看出,如果买暖宝保超能版【有社保】版本,但未经医保结算,那么医保目录内住院费用报销比例降为60%。


总报销金额从12189.58元,变成7397.74元。


自费费用从1657.32元,变成6449.16元。


报销金额相差了近5000元,那这5000元只能自费了。


暖宝保超能版


投保时保费差距


在投保时,暖宝保超能版可以选择【有社保】或【无社保】,价格差别也比较大。


  • 有社保版本:660元/年

  • 无社保版本:1060元/年


很显然有社保版本更便宜,价格相差400元。


所以,给小孩子买门诊险/小额医疗险时,若是当地看门诊,无法用医保统筹基金支付的,更建议选择无社保版本。


毕竟目前很多地方对于门诊都是不报销的。


或者还有一种情况是,只能给宝宝买老家的社保,但是宝宝跟随父母在外地生活上学,可能经常需要异地就医,这种情况更建议选择无社保版本。




哪些产品需要买无社保版本?


除了给小孩子买门诊险/小额医疗险更建议选择【无社保】版本外,以下2种情况也建议以无社保身份投保。


1、买中端医疗险


中端医疗险,一般会扩展二级及以上公立医院特需部、国际部、VIP部就医。


而医保只可以报销二级及以上公立医院普通部的费用,在特需部、国际版、VIP部就医是不报销的。


如果以有社保身份参保,但理赔时却没有用医保报销,报销比例也会降低,一般降低至60%。


特需部是就医体验更好,治疗费用也更高。


买了中端医疗险,最终却还是要掏一大笔钱,就有点鸡肋了。


所以,小马老师建议,买中端医疗险时,优先以无社保身份参保。


2、异地就医人群


异地就医人群,也建议优先以无社保身份参保。


比如医保交在老家,长期和子女居住在大城市的父母;


医保交在老家,长期和父母居住在大城市的未入学儿童。


在大城市看病,异地医保无法报销或要先回参保地报销时,以无社保身份参保医疗险,报销时能更便捷且划算。


但要提醒一下,无社保身份参保,保费会更贵些,大家要根据自身实际情况来选择。



写在最后


总的来说,【有社保】和【无社保】,主要差别就在于保费和报销金额的差距,大家要根据自己实际情况来选。


比如当地看门诊不能用医保报销买门诊险,或者买中端医疗险、异地就医人群,更建议选择【无社保】版本。


当地看门诊可以用医保统筹基金支付的,给小孩子买门诊险/小额医疗险,可以选择【有社保】版本。


最后提醒2件事:


1、大部分医疗险,是要买社保版的,会更划算。


一般来说,买常规百万医疗险时,还是更建议选择买【有社保】版本,尤其是成年人参保。


毕竟保费更便宜,性价比更高。


2、不管选哪个版本,都要把医保交上。


不管买【有社保】还是【无社保】版本,都要把医保交上,不管是职工医保还是居民医保(新农合)。


毕竟医保还是很实用的,可以说是国家福利。