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新疆医疗责任保险化解医患纠纷成功率高于各地
更新时间：2012-06-04 17:44
【摘要】保险在今天人们的工作和生活中发挥着越来越重要的作用，但各类保险纠纷也随之不断能引起社会关注，新疆医疗责任保险统保业务自2010年5月正式启动以来，业务取得较快发展，医患纠纷调解取得积极成效。
新疆医疗责任保险统保业务自2010年5月正式启动以来，业务取得较快发展，医患纠纷调解取得积极成效。2011年，新疆医责险统保业务实现保费收入1304.91万元，同比增长114.29%，成功调解医患纠纷案件176件，成功率达87.56%。
创新保险经营模式
调解中立理赔高效
政府主导，中介参与。面对医疗纠纷不断上升、医患矛盾有所激化的情况，自治区卫生厅创新思路，尝试在医责险领域引入保险中介机构，签订卫生厅、保险公司、保险中介机构和“新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会”(以下简称“医调委”)四方参与的“新疆医疗责任保险全区统保框架协议”，正式启动医责险统保工作。同时，自治区卫生厅逐步将医疗机构是否参加医责险统保作为平安医院创建、医院等级评审的一项指标进行考量，为医责险统保业务的稳步推进提供了外力支持。在医责险业务的启动、推广过程中，保险中介机构发挥积极作用，负责筹建医调委，并负责医调委的日常运转及经费保障等各项工作；积极推动各级医疗机构的宣导、培训工作，2011年至巴州、阿克苏、伊犁、哈密、塔城、阿勒泰、喀什、和田、克拉玛依市等9个地州(市)，进行了710人次医责险业务培训，取得了良好效果。
调解中立，服务统一。通过独立于医疗机构、卫生行政部门和保险公司的医疗纠纷人民调解组织(医调委)进行医患纠纷调解，采取“调解员+专家库”的方式，在吸纳医学、公安、检察、法律等各领域专家作为专职调解员的同时，建立有助于医疗纠纷调解工作的各领域专家的人才库，积极发挥医疗纠纷调解的第三方优势。统保方式经自治区医疗责任保险统保竞争性谈判评审委员会评审，医责险统保业务由中华财险(65%)、平安(15%)、永安(10%)、阳光(10%)4家公司作为共保体承担全区医疗责任保险承保工作，由主承保公司代表共保体负责统保条款的统一报备，统保业务的统一承保、统一收费、统一结算、统一理赔，各共保体成员按承保份额承担相应的保险责任。
操作透明，理赔高效。医责险统保业务采用期内索赔制，采取分项赔偿限额、累计赔偿限额和每次事故免赔额相结合的赔偿方式。为提高理赔效率，建立理赔标准，规定：5000元以下赔案，医疗机构自行处理并赔偿受害方，保险公司再赔偿医疗机构，但每个保单年度不得超过三次；5000元至1万元(不含1万元)赔案，由医疗机构自行承担；赔偿金额1万元以上的案件，必须通过医调委统一调解，再由保险公司支付赔款。同时，通过完善制度、梳理流程将调解案件理赔处理流程划分为简易、快速理赔和一般程序三类，通过分类处理提高理赔效率。
覆盖面逐步扩大
发挥第三方协调功能
医责险覆盖面逐步扩大，保险保障走进社区。自2010年5月医责险实施统保以来，医疗责任保险已实现全疆16个地州市的全面覆盖，2011年，为115家医疗机构提供医疗责任风险保障，其中自治区所属二级以上公立医疗机构参保93家，参保率达到54.07%，较上年大幅提升。同时，统保业务逐步走入社区等基层医疗机构，2011年，在2010年一级医疗机构仅投保一家的基础上，新增了13家一级及一级以下医疗机构参保，使医责险业务进一步走进社区、贴近民生。
充分发挥第三方协调功能，社会矛盾有效缓解。2011年，医调委共接收报案237起，立案201件，深入医疗机构调查处理医疗纠纷500余人次，成功调解案件176件(其中死亡案例70余起)，移交保险公司案件117件，调解给付金额798.48万元，其中围堵、陈尸、打砸医院的恶性医疗纠纷案件全部调解成功，所有调解案件无一例反复，医调委对于缓和医疗纠纷中医患关系的作用已经明显显现了出来，新疆全区医疗事故呈逐年下降趋势，与3年前相比，已下降50%。
创新保险经营模式，带动了相关保险业务发展。目前，保险公司基本沿用“大而全、小而全”的传统经营模式，其自身基本承揽了保险产品设计、销售、理赔的所有环节，医责险统保业务的开展，由中介机构承担了保险销售职能和部分理赔服务职能，保险公司主要提供产品与理赔服务，通过产业的分工合作更好地满足了群众的需求。同时，新疆非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品行业的安生生产责任险业务也已借鉴医责险的推广方式，采取政企合作、中介参与、产销分离的方式，自2011年1月1日起开展了全区统保，2011年安责险保费收入747.64万元，为2139家企业共17581人提供了35.16亿元的风险保障。
探索商业保险
参与创新社会管理
新疆医责险统保业务开展的时间不长，虽然发展较快，但仍存在经费不足、产品单一等问题，相关工作仍处于探索过程中。下一步，新疆保监局将高度关注医责险统保实施的情况，进一步探索商业保险参与和创新社会管理的有效方式。
多方合作争取政府部门的财政政策支持。为解决目前医调委运转经费来源单一的问题，卫生行政部门、司法部门、监管部门多方配合，积极争取政府财政政策支持，为第三方调解组织的长期稳定运行提供资金保障。
开发适销对路的产品满足不同市场需求。现有的医责险统保产品较为单一，保险主体应当针对城乡不同地区、不同的医院类型和级别、不同的医院管理水平、不同的职业类别、不同的执业水平等因素，针对性地开发出多层次的适销对路的产品。
完善协调处理机制提升理赔服务水平。充分发挥医调委的第三方作用，对医疗事故进行公平、公正的调解和鉴定，做好沟通协调工作，提高理赔时效和透明度。鼓励中介机构牵头，在各地州逐步铺设医调委服务网点，保障各地州医患纠纷的调解需求。
【慧择提示】保险在今天涉及人们生活的方方面面，完善各类保险体制，加强对保险行业的监管，合理解决各类保险纠纷，切实保障消费者的合法权益，提升保险行业的整体行业品质已成为当下我国保险行业发展的当务之急。
新疆医疗责任保险统保业务自2010年5月正式启动以来，业务取得较快发展，医患纠纷调解取得积极成效。2011年，新疆医责险统保业务实现保费收入1304.91万元，同比增长114.29%，成功调解医患纠纷案件176件，成功率达87.56%。
创新保险经营模式
调解中立理赔高效
政府主导，中介参与。面对医疗纠纷不断上升、医患矛盾有所激化的情况，自治区卫生厅创新思路，尝试在医责险领域引入保险中介机构，签订卫生厅、保险公司、保险中介机构和“新疆维吾尔自治区医疗纠纷人民调解委员会”(以下简称“医调委”)四方参与的“新疆医疗责任保险全区统保框架协议”，正式启动医责险统保工作。同时，自治区卫生厅逐步将医疗机构是否参加医责险统保作为平安医院创建、医院等级评审的一项指标进行考量，为医责险统保业务的稳步推进提供了外力支持。在医责险业务的启动、推广过程中，保险中介机构发挥积极作用，负责筹建医调委，并负责医调委的日常运转及经费保障等各项工作；积极推动各级医疗机构的宣导、培训工作，2011年至巴州、阿克苏、伊犁、哈密、塔城、阿勒泰、喀什、和田、克拉玛依市等9个地州(市)，进行了710人次医责险业务培训，取得了良好效果。
调解中立，服务统一。通过独立于医疗机构、卫生行政部门和保险公司的医疗纠纷人民调解组织(医调委)进行医患纠纷调解，采取“调解员+专家库”的方式，在吸纳医学、公安、检察、法律等各领域专家作为专职调解员的同时，建立有助于医疗纠纷调解工作的各领域专家的人才库，积极发挥医疗纠纷调解的第三方优势。统保方式经自治区医疗责任保险统保竞争性谈判评审委员会评审，医责险统保业务由中华财险(65%)、平安(15%)、永安(10%)、阳光(10%)4家公司作为共保体承担全区医疗责任保险承保工作，由主承保公司代表共保体负责统保条款的统一报备，统保业务的统一承保、统一收费、统一结算、统一理赔，各共保体成员按承保份额承担相应的保险责任。
操作透明，理赔高效。医责险统保业务采用期内索赔制，采取分项赔偿限额、累计赔偿限额和每次事故免赔额相结合的赔偿方式。为提高理赔效率，建立理赔标准，规定：5000元以下赔案，医疗机构自行处理并赔偿受害方，保险公司再赔偿医疗机构，但每个保单年度不得超过三次；5000元至1万元(不含1万元)赔案，由医疗机构自行承担；赔偿金额1万元以上的案件，必须通过医调委统一调解，再由保险公司支付赔款。同时，通过完善制度、梳理流程将调解案件理赔处理流程划分为简易、快速理赔和一般程序三类，通过分类处理提高理赔效率。
覆盖面逐步扩大
发挥第三方协调功能
医责险覆盖面逐步扩大，保险保障走进社区。自2010年5月医责险实施统保以来，医疗责任保险已实现全疆16个地州市的全面覆盖，2011年，为115家医疗机构提供医疗责任风险保障，其中自治区所属二级以上公立医疗机构参保93家，参保率达到54.07%，较上年大幅提升。同时，统保业务逐步走入社区等基层医疗机构，2011年，在2010年一级医疗机构仅投保一家的基础上，新增了13家一级及一级以下医疗机构参保，使医责险业务进一步走进社区、贴近民生。
充分发挥第三方协调功能，社会矛盾有效缓解。2011年，医调委共接收报案237起，立案201件，深入医疗机构调查处理医疗纠纷500余人次，成功调解案件176件(其中死亡案例70余起)，移交保险公司案件117件，调解给付金额798.48万元，其中围堵、陈尸、打砸医院的恶性医疗纠纷案件全部调解成功，所有调解案件无一例反复，医调委对于缓和医疗纠纷中医患关系的作用已经明显显现了出来，新疆全区医疗事故呈逐年下降趋势，与3年前相比，已下降50%。
创新保险经营模式，带动了相关保险业务发展。目前，保险公司基本沿用“大而全、小而全”的传统经营模式，其自身基本承揽了保险产品设计、销售、理赔的所有环节，医责险统保业务的开展，由中介机构承担了保险销售职能和部分理赔服务职能，保险公司主要提供产品与理赔服务，通过产业的分工合作更好地满足了群众的需求。同时，新疆非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品行业的安生生产责任险业务也已借鉴医责险的推广方式，采取政企合作、中介参与、产销分离的方式，自2011年1月1日起开展了全区统保，2011年安责险保费收入747.64万元，为2139家企业共17581人提供了35.16亿元的风险保障。
探索商业保险
参与创新社会管理
新疆医责险统保业务开展的时间不长，虽然发展较快，但仍存在经费不足、产品单一等问题，相关工作仍处于探索过程中。下一步，新疆保监局将高度关注医责险统保实施的情况，进一步探索商业保险参与和创新社会管理的有效方式。
多方合作争取政府部门的财政政策支持。为解决目前医调委运转经费来源单一的问题，卫生行政部门、司法部门、监管部门多方配合，积极争取政府财政政策支持，为第三方调解组织的长期稳定运行提供资金保障。
开发适销对路的产品满足不同市场需求。现有的医责险统保产品较为单一，保险主体应当针对城乡不同地区、不同的医院类型和级别、不同的医院管理水平、不同的职业类别、不同的执业水平等因素，针对性地开发出多层次的适销对路的产品。
完善协调处理机制提升理赔服务水平。充分发挥医调委的第三方作用，对医疗事故进行公平、公正的调解和鉴定，做好沟通协调工作，提高理赔时效和透明度。鼓励中介机构牵头，在各地州逐步铺设医调委服务网点，保障各地州医患纠纷的调解需求。
【慧择提示】保险在今天涉及人们生活的方方面面，完善各类保险体制，加强对保险行业的监管，合理解决各类保险纠纷，切实保障消费者的合法权益，提升保险行业的整体行业品质已成为当下我国保险行业发展的当务之急。
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