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预防健康险欺诈 净化市场道德风范
更新时间：2017-08-27 17:49
【摘要】保险是现代社会的稳定器和减震器，是一种集王助性和科学性为一体的社会救济制度。这种制度是人们在社会实践中自发创造的，是依靠社会力量对付各种不可抗拒的自然灾害和意外事故损失的一种有效方式。然而一直伴随保险发展的阴影——保险欺诈，已演变成威胁世界保险业的头号公害。目前我国保险欺诈现象日益增多。特别是健康保险逆选择和道德风险都较为严重，欺诈骗赔的问题已越来越突出，给保险业和社会稳定带来了一定的负面影响。健康保险欺诈到底有那几种形式呢？
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投保欺诈：是指一方为了欺诈提交虚假的申请材料，内容包括：获得可能予以驳回的保险覆盖范围、获得不受限制的覆盖范围、以更低价格获得服务、将保险覆盖范围扩大至不相关甚至不存在的人等。在投保时，常见的欺诈项目有：年龄、健康状况、病史、家族史、职业、不良生活习惯、受抚养人身份和健康状况等。不同于之前的欺诈形式，投保欺诈针对的是享受健康保险的覆盖范围，而非直接获得利益，因此，保险公司在投保的可争议期内发现欺诈非常重要。
权限欺诈：是指需方为了获得本无资格获得的非法权限实施欺诈。例如；对抚养人权限（年龄、婚姻、经济等）欺诈获利的抚养人权限欺诈；雇主伪造非全日制雇员的工作记录，从而获得只有全日制雇员享受的赔付雇佣层面的欺诈等。在雇主对雇员投保的健康险中，有的企业会自行负责整个赔付环节，但有的企业只会进行第一道审批，而将后续赔付过程交由保险公司处理，这就让不诚实的雇员有机会就权限或其他方面实施欺诈。此外，还有一种雇佣层面的欺诈是谎称一个虚假的企业进行投保，但由于虚假企业可能拥有相对于正常企业而言不正常的发病率或受伤率，从而能够获得更多赔付利益，进而实施欺诈。
索赔欺诈：通常情况下，供方与保险公司是直接联系进行赔付，需方并不直接经手钱款，但也有消费者可以直接提交赔付申请的。需方向保险公司提交账单及相关资料，获得相关赔付后，再付给供方。索赔欺诈发生在不诚实的需方会向保险公司谎报使用了更昂贵的服务，甚至是未发生过的服务，从而索取更高赔付。
在此需要指出的是，由于需方需要向保险公司提交相关专业材料，因此大多数此类欺诈都是需方与供方（本土或海外）勾结，提供作假材料骗保。在索赔欺诈中，还有一点值得一提，就是保险投机。保险投机是指，如果需方同时使用了两份保险，那根据相关规定，会将这两份保险分成首要和次要，次要作为首要的补充，用以赔付首要保险中不涵盖的补充项目。保险投机发生时，需方会谎称投保的覆盖范围不含在另种赔付条件中（但实际是包含的），从而获得双重或者多重赔付利益。索赔欺诈数量的上升，最大的威胁源于多方勾结，而非单次行动或者个人行为。
慧择提示：预防和延迟承保疾病的发生，是商业保险公司控制风险的关键。目前商业保险机构主要困难在于缺乏可靠的病理统计资料；缺乏获取被保险人健康信息的渠道；难以控制风险，赔付率过高；掌握被保险人群健康信息极其有限等。目前商业保险机构获取健康资料的方法主要有健康声明书、疾病问卷、病史调查、体检、间接取证等。总之，健康管理对道德风险的控制具有举足轻重的意义。
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投保欺诈：是指一方为了欺诈提交虚假的申请材料，内容包括：获得可能予以驳回的保险覆盖范围、获得不受限制的覆盖范围、以更低价格获得服务、将保险覆盖范围扩大至不相关甚至不存在的人等。在投保时，常见的欺诈项目有：年龄、健康状况、病史、家族史、职业、不良生活习惯、受抚养人身份和健康状况等。不同于之前的欺诈形式，投保欺诈针对的是享受健康保险的覆盖范围，而非直接获得利益，因此，保险公司在投保的可争议期内发现欺诈非常重要。
权限欺诈：是指需方为了获得本无资格获得的非法权限实施欺诈。例如；对抚养人权限（年龄、婚姻、经济等）欺诈获利的抚养人权限欺诈；雇主伪造非全日制雇员的工作记录，从而获得只有全日制雇员享受的赔付雇佣层面的欺诈等。在雇主对雇员投保的健康险中，有的企业会自行负责整个赔付环节，但有的企业只会进行第一道审批，而将后续赔付过程交由保险公司处理，这就让不诚实的雇员有机会就权限或其他方面实施欺诈。此外，还有一种雇佣层面的欺诈是谎称一个虚假的企业进行投保，但由于虚假企业可能拥有相对于正常企业而言不正常的发病率或受伤率，从而能够获得更多赔付利益，进而实施欺诈。
索赔欺诈：通常情况下，供方与保险公司是直接联系进行赔付，需方并不直接经手钱款，但也有消费者可以直接提交赔付申请的。需方向保险公司提交账单及相关资料，获得相关赔付后，再付给供方。索赔欺诈发生在不诚实的需方会向保险公司谎报使用了更昂贵的服务，甚至是未发生过的服务，从而索取更高赔付。
在此需要指出的是，由于需方需要向保险公司提交相关专业材料，因此大多数此类欺诈都是需方与供方（本土或海外）勾结，提供作假材料骗保。在索赔欺诈中，还有一点值得一提，就是保险投机。保险投机是指，如果需方同时使用了两份保险，那根据相关规定，会将这两份保险分成首要和次要，次要作为首要的补充，用以赔付首要保险中不涵盖的补充项目。保险投机发生时，需方会谎称投保的覆盖范围不含在另种赔付条件中（但实际是包含的），从而获得双重或者多重赔付利益。索赔欺诈数量的上升，最大的威胁源于多方勾结，而非单次行动或者个人行为。
慧择提示：预防和延迟承保疾病的发生，是商业保险公司控制风险的关键。目前商业保险机构主要困难在于缺乏可靠的病理统计资料；缺乏获取被保险人健康信息的渠道；难以控制风险，赔付率过高；掌握被保险人群健康信息极其有限等。目前商业保险机构获取健康资料的方法主要有健康声明书、疾病问卷、病史调查、体检、间接取证等。总之，健康管理对道德风险的控制具有举足轻重的意义。
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