20万商业保险遭拒保！保险公司说赔不上？法院判决书但不适用！

近期，有客户给大家转到了一条有意思的案子。

为了保证案子信息真实性，大家也去中国裁判文书网上查了查。

案子挺有象征性，大家也跟大家聊聊。

一、 20万保额遭拒保

余某某某与某某保险公司保险合同纠纷一案民事裁定书

河南平顶山市新华区法院民事裁定书（2015）新民金初字第46号（有兴趣的可以自行检索）

状况是这样子的：

2014年5月30日余女性购买了一份20万保额的平安智胜人生终生寿险。

这其中一直没有产生赔付。

2014年9月23日，余某某某因身体不舒服去医院检查，确诊为劲椎病、溶血性贫血。

术后无明显改善，又被确诊为系统软件性红斑狼疮，后住院治疗去治疗。

余某某某想到在安全人寿保险企业投有保险，该病在保险范围内，想不到赔付遭受回绝。

但保险公司却拒绝接受赔付。

二、保险公司依次为来历拒保

保险公司为何提出了这种确定呢？

保险公司觉得：

余某某某生病客观事实给予认同，可是所患病与安全人寿保险企业合同约定的重疾不符合，并未做到重疾规范；

所以回绝赔付。

余某某某不服气，到法院上诉。

在审理调研中发觉：

安全额外智胜人生提前给付重疾保险条文第8.2条重疾条款中，重疾就是指受益人第一次产生合乎以下界定的病症，或第一次接纳合乎以下界定手术。在其下列举的14种重疾含有“系统软件性红斑狼疮高并发重度的肾功能损伤”。

留意合同书里边描写的是“系统软件性红斑狼疮高并发重度的肾功能损伤”。

最后的结果是余某某某申诉成功。

人民法院站到了余某某某这里，处理结果为：

一、始行判决书生效生效日十五日内，某某某保险公司向余某付款20万余元；

二、始行判决书生效生效日十五日内，某某某保险公司退回余某某某交付2015年保险费用6000元。

三、某某某保险公司应可免于扣除余某某某将来保险期间内剩下的历期保险费用（每一期6000元）。

三、法院判保险公司该赔

为何法院会得出这种处理结果呢？

保险公司拒赔的原因是因为：在其下列举的14种重疾含有“系统软件性红斑狼疮高并发重度的肾功能损伤”，能够看到的就是需有病发症。

可是余某某某的情况就是仅身患系统软件性红斑狼疮，都还没病发症。

人民法院做出这种处理结果是怎么回事呢？

人民法院审理觉得，保险公司保险条例并没有系统性红斑狼疮要高并发比较严重肾功能损伤才可以赔付赔偿开展显著标志（如字体加粗、增加、不同色调等）

人民法院列举了保险法中的相关规定：

按《保险法》第17条的规定，对保险合同中免去保险公司义务相关条款，未做提醒或是明确规定的，该条文不会产生法律效力。

《保险法》第30条的规定，对合同文本有争议，理应按照一般了解给予表述。

因此这个案子人民法院给予这种处理结果。

自然，往往共享这个案子，是因为感觉这是一个比较有引起争议的案件，并且也挺有代表性的。

没达到赔付规范，也可以获得赔付吗？许多专业人士和我一样表明看了也很震惊！

要记住重疾险的赔付需有三个：

• 确诊即赔
• 做完手术就赔
• 合乎特殊规范即赔

但这里，居然没有做到赔付规范，也可以获得赔付？

但也带给我们一个重要启迪：

一样的例子，不一样保险公司间的赔付结果有可能会迥然不同。

在中国裁判文书网上，你几乎能够发现：

日常生活里，有许多案子来到诉讼阶段，人民法院最后会裁定保险公司赔偿（这就说明保险公司拒保结果常常是不正确的）。

因此，即使保险公司给你赔付结论是拒保，都是可以尝试一下去诉讼的。