中国太保：深耕大病保险

　　【摘要】目前，中国太保寿险承接大病保险项目57个，项目覆盖15个省(直辖市、自治区)的41个城市，承保规模达23.8亿元，服务人群近6500万人，参保群众平均提高医疗保障水平10-15%。

　　河北秦皇岛：三重保障“一站式”结算

　　2014年起，中国太保寿险河北分公司独家承办秦皇岛市新农合大病保险业务，成立秦皇岛市大病保险管理服务中心，组建新农合大病保险经办队伍，并在各县区派驻工作人员。2017年起，随着秦皇岛市推进市级统筹的城乡居民政策，中国太保寿险承办了秦皇岛市城乡居民基本医疗和大病保险经办服务项目，成为全国首家市级统筹、政府购买服务、商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险的保险公司，为全市210万城乡居民提供保险保障。

　　同时，中国太保寿险积极参与秦皇岛市医疗保障救助体系建设，推进“基本医保+大病医保+医疗救助”三重保障“一站式”结算，既方便患者办理报销业务，又可在一定程度上缓解因病致贫、因病返贫问题。截至2017年底，服务贫困人口赔付约9800人次，赔付金额2137.40万元，切实缓解了贫困人口看病就医资金的压力。

　　2017年，秦皇岛项目被确定为中国太保寿险医保合作项目样板之一，通过全力打造“智慧医保”项目，推进医保资源及社会资源的共享和有效利用，实现商业保险公司在健康领域的深度服务。

　　湖北宜昌：多管齐下推进医保控费工作

　　2001年起，中国太保寿险湖北宜昌中支承保宜昌市城镇职工大额医疗保险，年服务人数50万人，理赔总人数3万余人，理赔总金额近4亿元；2016年起承保宜昌城镇居民大病保险项目，参保人数62.54万人，同年，中国太保寿险开始以委托管理方式提供宜昌市基本医疗保险服务，参保人数120万人。

　　中国太保寿险积极配合政府部门工作，多管齐下推进医保控费工作。一是上线“医疗服务智能管理平台”。目前已建立了覆盖8个县市的医保局数据审核中心，完成了由过去粗放单一的事后人工审核到人机联合的系统化全流程监控，对数据进行全程、实时、智能、精确的检查，提升了医疗服务监控工作效率。该系统可精准对医疗管理中的难点、不易发现的医疗行为进行提醒，为宜昌市医疗保险基金风险建立了防火墙。二是上线“医保病人入院身份智能核验平台”。该平台可对每个医保对象进行有效甄别，确保信息真实性，防止医疗欺诈、骗保等行为发生。三是加强审核调查管理。对市内大型的医院派驻服务人员和巡查人员，及时对冒名顶替、非正常住院、意外伤害的调查、过度诊疗行为等违规现象进行核查办理，对违规行为及时取证并汇报。对现有定点药店和诊所以三级医疗机构辖区为中心进行区域划分，对辖区内派驻巡查人员进行定点药店和诊所巡查。利用信息化手段加强定点药店管理，重点关注对反复刷卡、高额费用支出的现象。上述系列措施预计每年可降低医保基金运营成本3个百分点左右，有效控制了医疗费的高速增长。

　　浙江衢州：“产品+平台+服务”政保合作模式

　　中国太保寿险浙江衢州中支积极创新，探索“产品+平台+服务”的政保合作新模式，目前已与社保、民政、卫计等多个政府部门建立了政保合作关系，社会反响良好，不仅得到了衢州市各级政府的认可，同时得到老百姓(603883,股吧)的好评。

　　近年来，中国太保寿险多角度全方位开展医保合作项目，不断深化拓宽医保合作领域，涉及全市基本医保、大病保险、工伤保险、智慧医保、远程会诊经办等社保主要业务。为降低异地就诊比例，提升区域内就诊率，2013年，衢州市社保局协同全市各家医院和中国太保寿险浙江衢州中支，三方共同搭建了衢州市基本医疗远程会诊平台。截至2017年10月，中国太保寿险已与浙江省市70多家医院建立合作关系，专家库成员超过500位，完成远程会诊超过5000余例。中国太保寿险远程会诊平台搭建的“市内—市外”的二级会诊模式，满足了市内患者寻求省级专家资源的需求，创新的“省级—市/县—乡镇/社区”三级远程会诊，成为实现分级诊疗的重要手段，实现了衢州市社保、参保百姓、本地医院、本地医生的四赢局面。

　　六年来，中国太保寿险衢州中支积累了较为丰富的项目创新和运作经验，逐步完善了项目管理体系，也培养了一批各方面能力突出的项目经理队伍，在服务民生道路上脚踏实地、兢兢业业。未来，中国太保寿险将继续发挥专业及创新优势，借助与衢州市政府绿色金融创新战略合作项目落地和中国太保寿险医保合作示范区建设的契机，发挥保险主业优势，不断增加服务内容，深化服务领域，积极参与衢州养老健康生态圈建设，打造“产品+平台+服务”政保合作衢州模式。

　　慧择提示：大病保险是缓解群众医疗费用压力，完善社会保障体系的一项重要的举措。中国太保寿险将进一步丰富扶贫工作举措，力争将大病保险的经验和做法推广到更多地市。