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保险合同纠纷案例
更新时间：2017-08-28 10:33
【摘要】保险合同属于格式合同，当事人双方存在着地位不平等性，由于保险人订立合同过程中处在优势地位，因此很容易发生保险合同纠纷，以下就通过一个案例对保险合同常见纠纷情况以及保险合同纠纷管辖等进行说明。
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案例：
2007年9月，烟台牟平区的常先生和吴女士为其女儿常某通过其所在的幼儿园投保了某保险公司山东分公司的意外伤害、意外医疗、住院费用三项保险。常先生将80元保险费通过幼儿园交给保险公司后，保险公司给常先生出具了一份盖有保险公司核保专用章的学生综合保障计划投保书。该投保书载明了被保险人常某的姓名、出生日期、保险期间、保险责任、保险费及保险特别约定相关条款。其中，保险期间为2007年 9月17日-2008年9月16日,保险责任中约定的意外身故、伤残、烧伤险种保险金保额为40000.00元。2008年2月19日，常某意外落水身亡。事发后常先生到保险公司处报案，保险公司受理该案，经办人员在看了常先生的提交的学生综合保障计划投保书后当场确认其有效，表示符合赔付条件。一个月后，保险公司的工作人员带常先生去银行领取保险金，金额为4000.00元，常先生当时就提出了异议。保险公司答复：常先生手里持有的保险单无效，并拿出团体保险单，其中注明险种为福佑专家人身意外伤害的保险，保额为4000.00元，参保人数171人并附有参保人员名单，常某也在其中，对于这份保险单，常先生根本不知道，也从来没见过。常先生在领取了4000.00元保险金后，对保险公司的说法一直持有异议，并要求保险公司支付全部保险金，保险公司始终拒绝支付。不得已，常先生将情况反映到省保监局，而保险公司给常先生的解释也是几经变化，前后矛盾，开始的解释为常先生持有的是宣传资料，后来又说险种不一致是无效合同，最终的答复是工作人员疏忽打错了字。常先生在这种情况下，遂委托本所张仁友律师提起诉讼，将某保险公司山东分公司告上了济南历下区人民法院。
判决结果：
济南立下区人民法院审理查明：2007年9月，原告其女常某所在的幼儿园统一向某保险公司投保了团体健康保险，幼儿园作为投保人签章确认了投保书，但幼儿家长在交保险费时，保险公司和幼儿园并没有告知家长保险责任和保险金额等保险条款内容，幼儿家长也没签字确认投保书等相关书面文书。后保险公司向幼儿园出具了一份保险合同，合同载明保额为4000.00元，被保险人清单含原告其女常某。随后，保险公司向包括原告在内的171名幼儿家长出具了学生综合保障计划投保书，计划投保书载明保额40000.00元。此计划投保书是保险公司向被保险人出具的唯一书面凭证。2008年2月19日，原告其女常某溺水身亡，事发后，保险公司只赔付40000.00元给原告。
法院认为，保险公司向原告出具的学生综合保障计划投保书系保险公司向被保险人出具的唯一书面保险凭证，且其内容完全符合保险合同的要求，是原告向保险公司索赔的凭证。保险公司应当按照计划投保书的约定履行义务。保险公司辩称的笔误问题，并未向法院提交相应证据，法院不予采信。故原告的诉讼请求，理由正当，应予支持，判决保险公司支付原告保险赔偿金36000.00元。
分析：
一、关于本案的诉讼管辖。
本案到底到何地法院起诉，立案时曾颇费思量过。当事人希望到当地法院起诉，对异地法院的管辖表示了担心。代理律师认真研究了保险纠纷案件管辖的相关规定，认为本案应当到异地济南市历下区的法院立案。
关于保险合同纠纷案件的地域管辖，《中华人民共和国民事诉讼法》第二十六条有明确的规定：因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的意见》第四十条第（7）项的规定，保险公司在各地的分支机构是诉讼主体，具有诉讼当事人资格，所以在确定管辖权时，应注意查清作为原告或被告的保险公司是否是诉讼法意义上的主体。如果该保险公司分支机构是法律意义上的分支机构，则应以该分支机构的住所地确定管辖，否则应按照其上级有主体资格的公司或公司的分支机构的住所地确定管辖。本案的被告在烟台并未设有登记的分支机构，而其住所地就在济南历下区，从被告住所地的角度来确定管辖，济南历下区人民法院是管辖法院确定无疑。哪么本案管辖确定的关键就要看另一个连接点：保险标的物所在地。
保险标的物所在地人民法院管辖，问题就在于如何确定保险标的物的含义。本案是一起人身保险纠纷案件，人身保险合同纠纷应不应由保险标的物所在地法院管辖呢？根据《中华人民共和国保险法》的规定，人身保险的标的是指人的寿命和身体，在这里首先要明确的是“标的”与“标的物”概念。一般而言，标的系指法律关系双方当事人权利义务所共同指向的客体；标的物则是指客体赖以体现和存在的对象实体。从物权法第二条规定“物包括不动产和动产；法律规定权利作为物权客体的，依照其规定”的内容看，人的寿命和身体显然不属于物的范畴；民事诉讼法没有采用“标的”的概念，而采用“标的物”的概念。因此，无论从法理角度还是从实践角度，人的寿命和身体不属于“标的物”范畴。其次，还要进一步明确“保险标的”与“保险标的物”的区别。何谓保险标的物？有观点认为，人的寿命和身体是保险合同的标的，也是保险标的物。保险法对于“保险标的”作了明确界定，对“保险标的物”并未提及。我们认为，“保险标的”不同于“保险标的物”。保险标的物，是指保险合同中权利义务所共同指向的客体，保险合同约定的事故只有发生在这些客体上，保险人才产生赔偿或履行的义务，投保人也才能产生相应的权利。财产保险中的财产，即是保险标的物，而在人身保险中，人身虽然是权利义务的客体和事故发生的本体，但由于人的寿命和身体都不属于物的范围，不能称作保险标的物，而只能是保险标的。因此，在人身保险合同纠纷中，不存在由保险标的物所在地法院管辖的问题，保险标的物所在地管辖的这一特殊规定，仅适用于财产保险合同纠纷，人身保险合同纠纷应以被告住所地确定管辖。因此，根据民事诉讼法规定，在人身保险合同纠纷中，不使用保险标的物所在地人民法院管辖，而应以被告住所地确定案件管辖。
实际上《民事诉讼法》第二十六条规定，仅全面适用于财产保险合同纠纷，最高人民法院对保险标的和标的物的严格区分也给予了充分的注意，为避免因将两者混淆引起的管辖权混乱，最高人民法院在《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）的第五十八条中规定“保险纠纷由被告住所地人民法院管辖。虽然该解释未正式颁行，但该规定足以表明最高人民法院对保险合同纠纷管辖问题的态度。
二、关于团体保险的保险人说明义务
根据《保险法》的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案幼儿园投保的学生团体健康保险是我国保险市场上常见的学生团体险之一，通常投保人为幼儿园、被保险人及受益人为学龄前儿童或在校学生。那么，团体保险的投保人和被保险人不一致，保险公司应否向被保险人履行说明义务？代理律师认为，对上述条款中投保人的理解至关重要。《保险法》对各方主体的权利义务作出的分配，不应机械、狭义的理解，而应作符合《保险法》基本精神的理解。上述条款的投保人，在投保人和被保险人不是一人的情况下，应理解为为包含被保险人的投保人一方的当事人。
团体保险合同订立时，保险公司理应向保险合同的当事人之一被保险人或其法定监护人说明投保情况及条款的内容，不然的话，显然是剥夺了被保险人的知情权。中国保监会保监发（2005）62号《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第四条规定：“保险公司应要求投保人提供被保险人名单，并提供有效证明，确认被保险人同意投保团体险事宜。投保人退保时，保险公司应要求投保人提供有效证明表明被保险人知悉退保事宜。投保人退保时，保险金应通过银行转帐方式支付并退至原缴款帐户”。上述规定的本质含义就是投保人投保或退保团体保险时，被保险人应当知悉相关事宜。被保险人如何知悉相关事宜呢，那就是保险人向被保险人履行说明义务来完成。在本案中，被保险人的父母在缴纳保险费时，保险公司从来也没有向被保险人的父母履行说明和告知保险合同的条款和金额的义务。而在审理过程中，保险公司只向法庭提交了投保人幼儿园盖章确认的保险人履行说明义务的声明书。保险公司辩称，在操作实务中，实际上保险人很难或者无法向每一位学生和学生家长一一介绍保险内容，填写投保单，明确说明条款内容，团险与个险是两种不同的承保模式，一对一缔结合同的模式在该险种的销售不具备可操作性。代理律师认为，保险公司的说法显然是生硬的区分团险和个险，以实务操作的不便来推脱自身应承担的义务。
慧择提示：为了保护投保人的权益，我国保险法要求保险人要向投保人履行明确说明义务，不但要对投保人进行一般格式合同的提醒，还需要对其不承担保险责任的范围、免除或限制责任的事由以清楚明确、不引起歧义和误解的表述向投保人作出解释，应当让投保人知悉免责条款的概念、内容及法律后果的程度。
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案例：
2007年9月，烟台牟平区的常先生和吴女士为其女儿常某通过其所在的幼儿园投保了某保险公司山东分公司的意外伤害、意外医疗、住院费用三项保险。常先生将80元保险费通过幼儿园交给保险公司后，保险公司给常先生出具了一份盖有保险公司核保专用章的学生综合保障计划投保书。该投保书载明了被保险人常某的姓名、出生日期、保险期间、保险责任、保险费及保险特别约定相关条款。其中，保险期间为2007年 9月17日-2008年9月16日,保险责任中约定的意外身故、伤残、烧伤险种保险金保额为40000.00元。2008年2月19日，常某意外落水身亡。事发后常先生到保险公司处报案，保险公司受理该案，经办人员在看了常先生的提交的学生综合保障计划投保书后当场确认其有效，表示符合赔付条件。一个月后，保险公司的工作人员带常先生去银行领取保险金，金额为4000.00元，常先生当时就提出了异议。保险公司答复：常先生手里持有的保险单无效，并拿出团体保险单，其中注明险种为福佑专家人身意外伤害的保险，保额为4000.00元，参保人数171人并附有参保人员名单，常某也在其中，对于这份保险单，常先生根本不知道，也从来没见过。常先生在领取了4000.00元保险金后，对保险公司的说法一直持有异议，并要求保险公司支付全部保险金，保险公司始终拒绝支付。不得已，常先生将情况反映到省保监局，而保险公司给常先生的解释也是几经变化，前后矛盾，开始的解释为常先生持有的是宣传资料，后来又说险种不一致是无效合同，最终的答复是工作人员疏忽打错了字。常先生在这种情况下，遂委托本所张仁友律师提起诉讼，将某保险公司山东分公司告上了济南历下区人民法院。
判决结果：
济南立下区人民法院审理查明：2007年9月，原告其女常某所在的幼儿园统一向某保险公司投保了团体健康保险，幼儿园作为投保人签章确认了投保书，但幼儿家长在交保险费时，保险公司和幼儿园并没有告知家长保险责任和保险金额等保险条款内容，幼儿家长也没签字确认投保书等相关书面文书。后保险公司向幼儿园出具了一份保险合同，合同载明保额为4000.00元，被保险人清单含原告其女常某。随后，保险公司向包括原告在内的171名幼儿家长出具了学生综合保障计划投保书，计划投保书载明保额40000.00元。此计划投保书是保险公司向被保险人出具的唯一书面凭证。2008年2月19日，原告其女常某溺水身亡，事发后，保险公司只赔付40000.00元给原告。
法院认为，保险公司向原告出具的学生综合保障计划投保书系保险公司向被保险人出具的唯一书面保险凭证，且其内容完全符合保险合同的要求，是原告向保险公司索赔的凭证。保险公司应当按照计划投保书的约定履行义务。保险公司辩称的笔误问题，并未向法院提交相应证据，法院不予采信。故原告的诉讼请求，理由正当，应予支持，判决保险公司支付原告保险赔偿金36000.00元。
分析：
一、关于本案的诉讼管辖。
本案到底到何地法院起诉，立案时曾颇费思量过。当事人希望到当地法院起诉，对异地法院的管辖表示了担心。代理律师认真研究了保险纠纷案件管辖的相关规定，认为本案应当到异地济南市历下区的法院立案。
关于保险合同纠纷案件的地域管辖，《中华人民共和国民事诉讼法》第二十六条有明确的规定：因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的意见》第四十条第（7）项的规定，保险公司在各地的分支机构是诉讼主体，具有诉讼当事人资格，所以在确定管辖权时，应注意查清作为原告或被告的保险公司是否是诉讼法意义上的主体。如果该保险公司分支机构是法律意义上的分支机构，则应以该分支机构的住所地确定管辖，否则应按照其上级有主体资格的公司或公司的分支机构的住所地确定管辖。本案的被告在烟台并未设有登记的分支机构，而其住所地就在济南历下区，从被告住所地的角度来确定管辖，济南历下区人民法院是管辖法院确定无疑。哪么本案管辖确定的关键就要看另一个连接点：保险标的物所在地。
保险标的物所在地人民法院管辖，问题就在于如何确定保险标的物的含义。本案是一起人身保险纠纷案件，人身保险合同纠纷应不应由保险标的物所在地法院管辖呢？根据《中华人民共和国保险法》的规定，人身保险的标的是指人的寿命和身体，在这里首先要明确的是“标的”与“标的物”概念。一般而言，标的系指法律关系双方当事人权利义务所共同指向的客体；标的物则是指客体赖以体现和存在的对象实体。从物权法第二条规定“物包括不动产和动产；法律规定权利作为物权客体的，依照其规定”的内容看，人的寿命和身体显然不属于物的范畴；民事诉讼法没有采用“标的”的概念，而采用“标的物”的概念。因此，无论从法理角度还是从实践角度，人的寿命和身体不属于“标的物”范畴。其次，还要进一步明确“保险标的”与“保险标的物”的区别。何谓保险标的物？有观点认为，人的寿命和身体是保险合同的标的，也是保险标的物。保险法对于“保险标的”作了明确界定，对“保险标的物”并未提及。我们认为，“保险标的”不同于“保险标的物”。保险标的物，是指保险合同中权利义务所共同指向的客体，保险合同约定的事故只有发生在这些客体上，保险人才产生赔偿或履行的义务，投保人也才能产生相应的权利。财产保险中的财产，即是保险标的物，而在人身保险中，人身虽然是权利义务的客体和事故发生的本体，但由于人的寿命和身体都不属于物的范围，不能称作保险标的物，而只能是保险标的。因此，在人身保险合同纠纷中，不存在由保险标的物所在地法院管辖的问题，保险标的物所在地管辖的这一特殊规定，仅适用于财产保险合同纠纷，人身保险合同纠纷应以被告住所地确定管辖。因此，根据民事诉讼法规定，在人身保险合同纠纷中，不使用保险标的物所在地人民法院管辖，而应以被告住所地确定案件管辖。
实际上《民事诉讼法》第二十六条规定，仅全面适用于财产保险合同纠纷，最高人民法院对保险标的和标的物的严格区分也给予了充分的注意，为避免因将两者混淆引起的管辖权混乱，最高人民法院在《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）的第五十八条中规定“保险纠纷由被告住所地人民法院管辖。虽然该解释未正式颁行，但该规定足以表明最高人民法院对保险合同纠纷管辖问题的态度。
二、关于团体保险的保险人说明义务
根据《保险法》的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案幼儿园投保的学生团体健康保险是我国保险市场上常见的学生团体险之一，通常投保人为幼儿园、被保险人及受益人为学龄前儿童或在校学生。那么，团体保险的投保人和被保险人不一致，保险公司应否向被保险人履行说明义务？代理律师认为，对上述条款中投保人的理解至关重要。《保险法》对各方主体的权利义务作出的分配，不应机械、狭义的理解，而应作符合《保险法》基本精神的理解。上述条款的投保人，在投保人和被保险人不是一人的情况下，应理解为为包含被保险人的投保人一方的当事人。
团体保险合同订立时，保险公司理应向保险合同的当事人之一被保险人或其法定监护人说明投保情况及条款的内容，不然的话，显然是剥夺了被保险人的知情权。中国保监会保监发（2005）62号《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第四条规定：“保险公司应要求投保人提供被保险人名单，并提供有效证明，确认被保险人同意投保团体险事宜。投保人退保时，保险公司应要求投保人提供有效证明表明被保险人知悉退保事宜。投保人退保时，保险金应通过银行转帐方式支付并退至原缴款帐户”。上述规定的本质含义就是投保人投保或退保团体保险时，被保险人应当知悉相关事宜。被保险人如何知悉相关事宜呢，那就是保险人向被保险人履行说明义务来完成。在本案中，被保险人的父母在缴纳保险费时，保险公司从来也没有向被保险人的父母履行说明和告知保险合同的条款和金额的义务。而在审理过程中，保险公司只向法庭提交了投保人幼儿园盖章确认的保险人履行说明义务的声明书。保险公司辩称，在操作实务中，实际上保险人很难或者无法向每一位学生和学生家长一一介绍保险内容，填写投保单，明确说明条款内容，团险与个险是两种不同的承保模式，一对一缔结合同的模式在该险种的销售不具备可操作性。代理律师认为，保险公司的说法显然是生硬的区分团险和个险，以实务操作的不便来推脱自身应承担的义务。
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