王福寿诉漳州平安财险理赔案

　　2005年11月4日原告王福寿与被告中国平安财产保险股份有限公司漳州中心支公司签订一份保险合同，原告为其闽E13468货车向被告投保第三者责任险，双方在保险合同的格式条款部分中约定：第一条被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照法律法规和保险合同的规定给予赔偿。第二条保险车辆造成下列人身伤亡和财产损毁，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：4、车辆所载货物掉落、泄漏、腐蚀造成的损失。第十条违反法律法规中有关机动车辆装载规定的，但违规装载并非保险事故发生原因的，实行5%的绝对免赔率。

　　2006年1月12日原告雇佣的汽车驾驶员驾驶该车时违规超载，在云霄县陈岱岱北街倒车时，其后右轮不慎陷入路边化粪池，车身向右倾斜，车上货物掉落压伤第三者薛秋生。原告为此花去医疗费18017.09元，后以该车已投保第三者责任险为由要求被告赔付保险金18017.09元。被告辩称，根据保险合同格式条款第二条第四款的约定，该车所载货物掉落导致第三者受伤，属于除外责任，因此拒赔。

　　芗城法院审理认为，本案货物掉落压伤第三者薛秋生的原因，是该车后右轮陷入化粪池致使车身向右倾斜，车上货物因此掉落压伤第三者薛秋生，而非货物捆绑不牢固所致。因此，根据保险合同格式条款第一条的约定，被告应当向原告赔付第三者责任险的保险金。由于该车违规超载，故根据保险合同格式条款第十条的约定，应当适用5%的绝对免赔率，即被告赔付给原告的保险金应为18017.09元×95%=17116.33元。依照《中华人民共和国保险法》相关规定，判决被告支付原告保险金17116.33元。

　　被告不服上诉至漳州市中级法院。漳州中院审理认为，该车后右轮陷入化粪池致使车身向右倾斜，车上货物因此掉落压伤第三者薛秋生，属于意外事故，并非该车在正常行驶或者静止的状态下因货物捆绑不牢固所致。因此，根据保险合同格式条款第一条的约定，被告应当向原告赔付第三者责任险的保险金。本案保险合同格式条款第二条第四款约定“车辆所载货物掉落、泄漏、腐蚀造成的损失”，是指货物本身的损失，还是有包含货物致人伤亡的损失，存在着不同的理解。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，保险合同的格式条款系被告提供的，故应当作出不利于被告的解释，即该约定应当解释为仅指货物本身的损失，并未包括货物致人伤亡的损失。因此，本案车上货物掉落压伤第三者薛秋生，未约定为除外责任。综上，漳州中院判决驳回上诉，维持原判。

　　【点评】

　　本案车上货物掉落压伤第三者薛秋生应否理赔，主要涉及以下两个法律问题：

　　一、本案货物掉落压伤第三者的近因判断

　　本案损失应否理赔的关键点在于对近因原则的判断。所谓的近因，是指在风险与损失之间，导致损失的最直接、最有效，起主导、支配和决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。在保险业务上，认定近因有两种基本方法：第一、从最初事件出发，按逻辑推理直至最终损失的发生，最初事件就是最终损失的近因;第二、从损失开始，沿系列事件自后往前推，追溯到最初事件，没有中断，最初事件就是近因。本案无论采取哪种基本方法，都可以得出产生风险的原因与损失之间的因果关系是：该车在倒车时后右轮陷入化粪池导致车身向右倾斜，车身向右倾斜导致车上货物掉落，车上货物掉落导致货物压伤第三者薛秋生。因此，“该车在倒车时后右轮陷入化粪池”是“货物压伤第三者薛秋生”的近因。可见，该车是在正常行驶中发生交通事故，致使第三者薛秋生受伤，属于意外事故，并非该车在正常行驶或者静止的状态下因货物捆绑不牢固所致。根据保险合同格式条款第一条的约定及近因原则，该车在行驶中发生交通事故致使第三者薛秋生受伤，被告应承担赔偿责任。

　　二、本案保险合同格式条款第二条第四款约定的是何种除外责任，该除外责任是否可以适用本案

　　首先，除外责任又叫责任免除，即保险标的的损失，非保险责任范围的保险事故所致，因而保险人无须承担赔偿或给付保险金的责任。除外责任就是保险人对其承担保险责任的限制，通常有四种类型，即“除外地点”、“除外风险”、“除外财产”和“除外损失”。本案保险合同格式条款第二条第四款约定的“车辆所载货物掉落、泄漏、腐蚀造成的损失”，是“除外风险”，非“除外损失”。“除外风险”就是把本来可属于承保的某种可能造成保险标的损失的风险，排除在保险责任范围之外。因此，“除外风险”内容的表述，必然要表述某种风险，如本案的“车辆所载货物掉落、泄漏、腐蚀”。“除外损失”不存在承保风险，即把非承保风险可能造成保险标的的损失，排除在保险责任范围之外，如法律法规的实施可能造成保险标的的损失;已投保的财产本身固有的瑕疵可能造成保险标的的损失等等。既然本案保险合同格式条款第二条第四款的约定属于“除外风险”，被告在上诉理由中，不问风险产生的原因，只讲损失结果，以“除外损失”来论证本案应当责任免除，理由不能成立，故法院不予采纳。

　　其次，从保险法对格式条款的要求来看，对保险合同格式条款第二条第四款也需作对原告有利的解释。

　　我国保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”保险合同主体对格式条款的理解有争议时，在什么条件下人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释呢?这个前提条件就是合同主体对格式条款的认识均属于合理的理解，即属于社会一般人通常的认识。只有满足这个前提条件，人民法院或仲裁机关才能作出有利于被保险人和受益人的解释。本案保险合同格式条款第二条第四款的“损失”确实没有明确是人损，还是物损，但从第二条第二款约定的“本车上的一切人员和财产”来看，可以认定保险公司在制定格式条款时对人损和物损是分开表述的。既然如此，第二条第四款的“损失”没有明确是人损，还是物损，按照社会一般人通常的理解，该“损失”是指物损，没有包括人损。因此，本案一二审法院作出有利于原告的解释是正确的。