浙江：全力打造健康保险“优秀示范生”

【摘要】近年来，浙江保险业在服务新医改、改革供给侧、探索新举措方面，从浙江实际出发，践行健康中国战略，争做健康保险发展服务全面建设小康社会的“优秀示范生”。

　　承办大病保险，服务新医改的浙江特色
　　浙江是全国大病保险最早试点的省市之一，按照国务院政策和中国保监会相关工作部署，辖内商业保险机构通过发挥专业优势，不断提升服务水平和人民群众满意度，推进工作中未收到一例群众投诉件，并形成了鲜明的浙江特色。
　　一是人群覆盖广。2014年，浙江省政府印发文件，明确将参加城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病保险制度范围。2013年试点工作以来，商业保险机构承办大病保险服务覆盖面达62个县(市、区)2700万人，累计赔付20万人(次)，赔付金额约12亿元；大病医疗费用报销比例提高10%-20%，一定程度上缓解了群众因病致贫、因病返贫问题。
　　二是服务创新优。通过立足当地实际需求、加强与政府相关部门沟通协作，相继开发了医保定点药店监控分析系统、“智慧医保”智能审核系统等，有效发挥了独立第三方医疗控费的作用。同时，积极探索远程会诊服务、“即时赔”等便民服务措施，缓解了群众“看病难、看病贵”问题。
　　三是制度衔接紧。2014年政府出台相关文件，形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险等多种保障形式为补充的多层次医疗保障制度体系。并在2015年开展大病保险特殊用药谈判，扩大了药品报销范围。同时，通过新技术运用，实现“数据多跑路，群众少跑腿”的便民理赔服务。

　　参与基本医保经办服务，承接政府职能转变的浙江做法
　　浙江保监局在推动商业保险参与基本医疗服务市场化运作机制的指导实践中，通过深思力行，形成了浙江做法。
　　一是推动省政府在《关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》中明确了“推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管前提下，鼓励有条件地区以政府购买服务形式委托有资质商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险业务经办服务”的政策导向。
　　二是指导行业积极响应和落实国务院和省政府鼓励参与基本医保经办服务。目前，辖内保险机构在开展大病保险工作中，不同程度地提供了基本医保经办服务。其中，嘉兴地区形成了“全程核查、入户调查、专项稽查、按季报告、业务培训、系统改建”的全方位经办服务做法，基层网点实时刷卡结报率接近100%。

　　创新医保服务新举措，推进保险供给侧改革的浙江经验
　　辖内商业健康保险机构从政府、群众的实际需求出发，运用新技术、开发新系统、提供新服务，不断加强商业保险与基本医疗保险的有效衔接。
　　拓展大病增值服务。鼓励支持保险机构深化与人社部门、医疗机构等合作，引入市场化付费机制开展远程会诊服务项目。如富阳区将远程会诊服务纳入大病保险，实现会诊服务到病床，不仅方便了患者、节约了资源，还响应支持政府分级诊疗制度。项目开展半年来，已签约100位专家医生、开展远程会诊服务和现场会诊服务400多例，深受大病患者及其家属欢迎。
　　提升理赔服务体验。试点开展“智慧医疗理赔”，通过与卫计、社保、医院等信息数据平台的系统对接和保险客户数据的自动筛查，主动发现并联系出险客户、提供无纸化即时赔付，简化理赔手续和流程。太平洋寿险“即时赔”、中国人寿“理赔直付”试行以来，理赔期限由原先的30天左右大幅缩短至5天以内。
　　积极参与智慧医疗服务。商业保险公司与当地人社局合作开发“智慧人社通”APP，实现参保人员通过手机端便可享受到高效便捷的查询、在线缴费、健康管理等全方位服务。

　　营造良好政策环境，发扬改革先行先试的浙江精神
　　“发展是解决一切问题的总钥匙”。加快发展现代保险服务业不仅为商业健康保险营造了优良的政策发展环境，也为健康保险的发展找到了最大“公约数”。
　　推动调整医保账户有关政策。首创家庭共济理念，扩大了保障受益面，职工个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母等近亲属的医疗保障费用。同时，将购买健康保险的产品范围优先用于重大疾病类保险产品，精准施策突出重大疾病保障，将有限的资源用于亟须解决的“因病致(返)贫”保障。
　　探索参与长期护理保险试点。2017年，浙江保险业正式启动长期护理保险制度试点工作，其特色：一是参保范围广，覆盖所有参加基本医保的职工和居民，突破了老年人群的限制；二是筹资机制活，强调政府、医保基金和个人多方筹资、责任共担；三是服务内容实，不仅提供生活护理服务和基本医疗护理，而且保障对象可根据自身实际和需求，选择医疗机构护理、养老机构护理或居家上门护理。同时，鼓励商业保险公司发展与长期护理社会保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次长期护理保障需求。

　　打造全方位交流平台，展现兼容并蓄的浙江智慧
　　2014年，浙江省政府明确将“大力发展商业健康保险”“实现到2020年健康全产业链达到万亿目标的八项主要任务之一”列入《关于促进健康服务业发展的实施意见》，与其他健康养老服务业一起，共同推进和加快发展。
　　2016年，全省政保合作工作推进会进一步明确了推进商业保险在健康保障等服务民生工作中的参与作用。在2016年第二届浙江国际健康产业博览会上，首次增设健康保险和健康管理融合发展高峰论坛。
　　2017年3月，首届中国健康保险峰会在浙江召开，峰会主题“保险+科技+健康管理”对融合与创新作了全面深入的阐述，会上各单位就医疗健康产业链中各方协同发展分享了国内外发展经验，拓展了健康保险合作发展视野。
　　可以说，健康保险已成为浙江省政府和保险业为城乡居民提供的重要公共产品，它既是政保携手共进的合力，也是百姓民生改善的红利。当浙江城乡居民搭上健康保险的“高铁”，“保险+行动计划”已将“健康高铁”延伸进每一位城乡居民心中。未来，浙江保险业还将不断努力推动健康保险持续增长的动力源泉，为构建和谐繁荣的人类命运共同体提供动力支撑，让健康保险造福百姓行稳致远。

　　慧择提示：浙江全力打造健康保险“优秀示范生”，承办大病保险，覆盖面达62个县；创新医保服务新举措，推进保险供给侧改革；召开中国健康保险峰会，打造全方位交流平台。