健康险“弯道超车” 保监会拟修订管理办法

【摘要】近年来，随着医改的深入和“健康中国”战略的提出，商业健康保险快速发展，已成为整个保险业增速最快的业务板块。为了规范健康险经营行为，促进健康险发展，保监会拟对《健康保险管理办法》进行修订。

　　新型险种被纳入规范
　　相关数据显示，2010年至2016年，商业健康险的原保费收入从691.72亿元迅速增长至4042.50亿元，增长4.8倍；商业健康险占人身险保费收入的比重，也从6.37%增长至18.18%，占整个保险业保费收入的比重从4.66%增长至13%；商业健康险的深度由0.17%增长至0.54%，密度由50.5元/人增长至292.3元/人。
　　与此同时，商业健康险的产品种类日益丰富，覆盖范围不断扩大，保障效应逐渐凸显，对完善国家医保体系、推进健康产业发展发挥了重要作用。但不可否认的是，当下的商业健康险仍处于初级探索阶段，产品、服务、监管制度尚不完善，亟需突破。
　　《健康保险管理办法》的修订，正是在此背景下展开的。据业内知情人士透露，从征求意见稿来看，首先，对商业健康险进行了更为全面的定义，除涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险之外，又新增了相关的医疗意外保险、医疗责任保险等医疗执业保险。
　　其次，对近年来冒出的细分险种进行了明确定义与规范。比如，医疗意外保险，是指以保险合同约定的对不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害提供保障的保险；医疗责任保险，是指以保险合同约定的对因医疗机构、医护人员的过失造成的医疗损害提供保障的保险；长期护理保险保险期间不得低于5年或为终身责任；鼓励医疗费用保险产品对新药品、新医疗器械和医疗新方法在医疗服务中的应用支出进行保障。
　　再者，对经营健康险业务的保险机构资质进行了完善。比如，规定除专业健康险公司外，保险公司经营健康保险业务需成立专门健康保险事业部。此外，除配备具有健康险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员外，还要新增医学教育背景的专业人员。
　　此外，还着重对长期健康险产品进行了规范。比如保险公司可以在保险产品中约定对长期健康险产品进行费率调整，并注明费率调整的触发条件；长期健康险产品的犹豫期从过去不得少于10天调整为15天。
　　同时，也对一些经营行为进行了规范。比如，保监会将不定期公布各保险公司健康保险产品的定价和赔付情况；要求保险公司开发分红、万能型健康险产品，必须经过保监会审批；经过审批或备案的健康险产品，保险公司不得拒绝提供或强制搭配其他产品销售等。

　　新增健康管理与医保合作
　　媒体人对比发现，相较修订前的管理办法，征求意见稿中新增了“健康管理与医保合作”这一章，这也是结合保险业发展实际而做的调整。
　　根据征求意见稿的内容来看，保险公司可将健康险产品与健康服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询，健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
　　其中，健康险产品提供健康管理服务，其分摊入净保险费中的成本不得超过保险费的20%。超出以上限额的服务，应单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。
　　此外，保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，并可对医疗费用支出的合理性和必要性提出建议。保险公司应积极发挥作为医、患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。
　　值得一提的是，征求意见稿还从保护投保人和被保险人合法权益的角度出发，进行了完善。比如，明确提出“被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保单的，可自主决定理赔申请顺序”、“疾病保险、医疗费用保险、护理保险产品的等待期不得超过半年”、“医疗费用保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜”、“保险公司销售健康保险产品，不得要求投保人提供或非法搜集、获取被保险人的遗传信息、基因检测资料”等。

　　慧择提示：伴随着近年来国民保险意识的提升，在政策红利的催化下，商业健康险实现了“弯道超车”。为此，保监会拟修订健康保险管理办法，对一些经营行为进行了规范。