把心脏病限定为心肌梗塞保险公司判赔6万元

　　新乡市民李银风因患主动脉瓣钙化关闭不全，做了心脏主动脉瓣置换手术。因为她曾投保了中国人寿保险公司的康宁终身保险，便到保险公司要求理赔，但她拿保单要求理赔时，却遭到该保险公司拒绝，理由是保单上约定的心脏病仅指心肌梗塞，而她患的病不在理赔之列。

　　12月20日，新乡市中院终审判决，中国人寿保险股份有限公司新乡分公司(以下简称人保新乡分公司)给付李银风保险金6万元，李银风免交以后各期保费，双方的合同继续有效。

　　患者请求给付大病保金

　　2001年12月8日， 李银风投保了人保新乡分公司的康宁终身保险， 年缴费2550元，基本保额3万元。合同约定，其患重大疾病时该公司按基本保额的两倍给付其重大疾病保险金。2004年2月5日，李银风胸闷心慌，被解放军371医院诊断为主动脉瓣钙化重度关闭不全，需要做主动脉手术，同日向人保新乡分公司报案申请理赔，可公司拒绝受理。

　　于是，李银风诉至法院，请求判令该公司给付其重大疾病保险金6万元，免交以后各期保险费，合同继续有效。

　　保险公司庭上咬文嚼字

　　庭审中，保险公司认为，“康宁终身保险条款”中约定：一、被保险人在合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊有重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。在该条款的第二十三条“释义”中，对重大疾病作了如下规定：“重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病(心肌梗塞)……在该条款的注释部分，规定:心脏病(心肌梗塞) 是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。所以，康宁终身保险条款对重大疾病中的心脏病限定为心肌梗塞，李银风患的心脏病不属合同约定的重大疾病范畴，要求法院驳回她的诉讼请求。

　　法院认为是偷换概念

　　法院经审理认为，李银风和保险公司争议的焦点是对终身保险条款重大疾病注释的不同理解。即李银风患的“主动脉瓣钙化伴关闭不全，左心室增大”是否属于合同约定的重大疾病范畴。

　　法官认为，心脏病是上位概念，而心肌梗塞是心脏病的一种情形，包括在心脏病之中。保险公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病(心肌梗塞)”，然后在合同后面将“心脏病(心肌梗塞)”限定为“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”，即仅指心肌梗塞。

　　保险公司实际上是通过对心脏病的缩小解释而偷换概念。

　　格式条款应作好解释

　　法院审理认为，本案中双方对“心脏病(心肌梗塞)”的规定属于歧义条款。

　　我国《合同法》第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”我国《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。”

　　因此，根据“不利解释规则”，对于“心脏病(心肌梗塞)”应理解为心脏病包括心肌梗塞，不应理解为心脏病仅指心肌梗塞。法院遂作出上述判决。