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对异地医疗违规现象的几点建议
更新时间：2017-08-27 01:39
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【摘要】异地就医人数的增多和医疗费用快速增长，给医疗监审和医保基金带来更大的压力。如何在日常工作中预防和发现违规行为，下面介绍几点建议。
1、逐步构建跨地域医保监控网络
目前的医保统筹层次较低，医保卡属于层次低的“地方粮票”，病人住院报销费用极不方便，异地医疗监管难度大。病人都需要现金结算，极不方便，也难于监管。
为解决这一难题，进行网络升级，各个医保统筹单位统一使用同一个医保软件，同一个中心数据库，将所有的定点零售药店和医疗机构全部联结在一个网络内。各个医保经办机构能实时监控每个病人的医疗费用支出明细。不论是城镇职工、城镇居民还是意外伤害病人，在程序设计上做到了在市内任何一家定点医药机构就医，都能做到网上监控和网上结算。
在目前无法达到全国医保联网的情况下，应逐步在病人相对集中和发生费用较大的地方实现联网。如能统一医保软件对接，则大多数异地住院的结算与监控在网上能够实现，可增强医保经办机构对定点医疗机构的制约与监控。
2、设立异地定点医院，实行协议结算
选择一批设施比较先进、技术比较全面、医保制度健全管理到位、有一定声誉的异地医院作为对口转诊病人定点医院，建立省、市、县逐级转诊机制，并完善相关的各级管理制度，从而构建起定点医院机制和全国范围内就医费用监控网络。
异地住院病人特别是转诊病人病情相对较重，要实现网上结算，关键是要有较为规范合理的结算方式。各地可在异地就医相对集中的城市建立对口定点医院，采用就诊地病种标准与定点医院进行直接结算；也可由就诊地经办机构代管代结，不过第一种方法方便直接，只要能谈妥结算标准，易于实施，第二种方式相对复杂烦琐，实施难度较大。
3、强制推行身份和医疗费用验证制度
目前卫生政策没有强制实行身份证查验住院制度，使异地就医冒名顶替较为容易。人社部门应强调异地医保病人住院必须凭有效身份证明到各定点医院医保办登记，医院医保办要把异地病人等同于市内病人对待，做好身份查对和医疗监管工作，出院时必须将费用清单、发票、病历、出院小结等相关资料交医保办审核盖章，并注明已经医保办查实系患者本人。各地医保经办机构要把定点医疗机构异地住院病人的管理作为医保考核内容之一，经查实的异地病人过度医疗行为和乱收费可由当地医保经办机构在预留金内代扣。
4、建立各地医保机构和定点医疗机构联系网
在网上公布各地医疗保险经办机构、定点医疗机构的名单和医保办的电话，各医保经办机构能对掌握的异地住院病人进行随访，在报销医疗费用遇有疑问时方便查对。对因严重违规被取消定点资格的医疗机构予以公布，各地医保经办机构可以取消违规医院的定点资格。
与此同时，还要加快立法进程，加大对违规行为的处罚力度；建立违规事件报告和举报制度；建立异地经办机构之间的协查机制等。特别是建立协查机制尤为必要。因为对异地就医行为的调查成本较大。各地可在异地居住人群相对集中、发生医疗费用较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区建立协查机制。两地医保经办机构可定期互访、交流，巩固协作关系，对异地病人请对方医保代为监管，有疑问时请对方协查，减少调查成本。
慧择提示：上面几点是对于异地医疗提出的几点建议，虽然目前我国异地医疗存在种种违规乱像，但是随着社会的不断发展，政策制度的不断完善，未来毕将会走上正规。
【摘要】异地就医人数的增多和医疗费用快速增长，给医疗监审和医保基金带来更大的压力。如何在日常工作中预防和发现违规行为，下面介绍几点建议。
1、逐步构建跨地域医保监控网络
目前的医保统筹层次较低，医保卡属于层次低的“地方粮票”，病人住院报销费用极不方便，异地医疗监管难度大。病人都需要现金结算，极不方便，也难于监管。
为解决这一难题，进行网络升级，各个医保统筹单位统一使用同一个医保软件，同一个中心数据库，将所有的定点零售药店和医疗机构全部联结在一个网络内。各个医保经办机构能实时监控每个病人的医疗费用支出明细。不论是城镇职工、城镇居民还是意外伤害病人，在程序设计上做到了在市内任何一家定点医药机构就医，都能做到网上监控和网上结算。
在目前无法达到全国医保联网的情况下，应逐步在病人相对集中和发生费用较大的地方实现联网。如能统一医保软件对接，则大多数异地住院的结算与监控在网上能够实现，可增强医保经办机构对定点医疗机构的制约与监控。
2、设立异地定点医院，实行协议结算
选择一批设施比较先进、技术比较全面、医保制度健全管理到位、有一定声誉的异地医院作为对口转诊病人定点医院，建立省、市、县逐级转诊机制，并完善相关的各级管理制度，从而构建起定点医院机制和全国范围内就医费用监控网络。
异地住院病人特别是转诊病人病情相对较重，要实现网上结算，关键是要有较为规范合理的结算方式。各地可在异地就医相对集中的城市建立对口定点医院，采用就诊地病种标准与定点医院进行直接结算；也可由就诊地经办机构代管代结，不过第一种方法方便直接，只要能谈妥结算标准，易于实施，第二种方式相对复杂烦琐，实施难度较大。
3、强制推行身份和医疗费用验证制度
目前卫生政策没有强制实行身份证查验住院制度，使异地就医冒名顶替较为容易。人社部门应强调异地医保病人住院必须凭有效身份证明到各定点医院医保办登记，医院医保办要把异地病人等同于市内病人对待，做好身份查对和医疗监管工作，出院时必须将费用清单、发票、病历、出院小结等相关资料交医保办审核盖章，并注明已经医保办查实系患者本人。各地医保经办机构要把定点医疗机构异地住院病人的管理作为医保考核内容之一，经查实的异地病人过度医疗行为和乱收费可由当地医保经办机构在预留金内代扣。
4、建立各地医保机构和定点医疗机构联系网
在网上公布各地医疗保险经办机构、定点医疗机构的名单和医保办的电话，各医保经办机构能对掌握的异地住院病人进行随访，在报销医疗费用遇有疑问时方便查对。对因严重违规被取消定点资格的医疗机构予以公布，各地医保经办机构可以取消违规医院的定点资格。
与此同时，还要加快立法进程，加大对违规行为的处罚力度；建立违规事件报告和举报制度；建立异地经办机构之间的协查机制等。特别是建立协查机制尤为必要。因为对异地就医行为的调查成本较大。各地可在异地居住人群相对集中、发生医疗费用较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区建立协查机制。两地医保经办机构可定期互访、交流，巩固协作关系，对异地病人请对方医保代为监管，有疑问时请对方协查，减少调查成本。
慧择提示：上面几点是对于异地医疗提出的几点建议，虽然目前我国异地医疗存在种种违规乱像，但是随着社会的不断发展，政策制度的不断完善，未来毕将会走上正规。
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