【摘要】自2013年7月中国人寿、人保财险承办宁夏大病医疗保险以来,在主动提升服务水平的同时,积极参与医保赔付稽核调查工作,运用专业核赔调查技术审核医疗行为和医疗费用,守护有真正资金需求的群众利益。
一是“一个窗口”开展合署办公联合调查。指派专业人身险核赔人员与银川市医保中心开展联合稽查,长期派驻工作人员到医院巡查,累计巡查参保住院患者1975人次。
二是“两个端口”开展本地就医发票核实。对商业保险柜面初核受理发票,通过社保信息系统再次核查,杜绝双向骗赔案件,已核实案件12025件。
三是“三个层面”稽核大病保险医疗费用。对本地就医患者采取发票真实性普查,对大额异地就医采取委托走访调查,对可疑外伤就医采取医院巡查。已核查异地大额医疗费用问题案件267件,挽回大病保险基金损失7.24万元,核实外伤入院治疗存在第三方责任问题案件50件,挽回大病保险基金损失12.08万元和基本医保基金数万元。
四是“四面辐射”发挥专业特长。通过审验保险公司对大病保险医疗费用的稽核成效,银川市医疗保险事务管理中心等4家机构主动委托保险公司开展职工基本医保调查业务,重点对异地医保报销进行事前核查。已完成基本医疗保险案件调查3587件,查出存在第三方责任案件52件,涉及医保资金60万元,为医保基金合理支出提供了有效的解决方案。
慧择提示:宁夏商业保险做社保资金管家,长期派驻工作人员到医院去巡查,并且二次核查受理发票,杜绝双向骗保。此外,保险公司对大病医保方面也开展调查工作,挽回了基金损失12.08万元。
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