安徽保险业深度参与综合医改

【摘要】安徽作为全国综合医改首批4个试点省份之一，近年来一直把握政策机遇，充分发挥商业保险专业优势，围绕重点领域和关键环节精准发力，完善多层次医疗保障体系，推动综合医改走向深入。

　　提标扩面，扶贫济困，完善城乡居民大病保险制度
　　着力提高大病保险保障程度。安徽保监局通过向政府专题汇报、与部门座谈协商、参与制度方案设计等方式，争取政策支持，扩大大病保险覆盖范围，提高筹资标准和报销比例。目前，安徽大病保险覆盖全省16个地市103个县区，累计承保6100余万人次。新农合筹资额由15元提高到30元，大病保险实际报销比例11%，同比增幅均超过25%；2016年，累计赔付金额9.2亿元,人均赔付近8000元，最高赔付金额近80万元。
　　另一方面，对城乡贫困人口实行倾斜支付。安徽保险业充分发挥大病保险在安徽“三保障一兜底”健康脱贫体系中的重要作用，对建档立卡贫困人口实行倾斜性支付政策。截至目前，大病保险覆盖全省309万建档立卡贫困人口，贫困人口大病保险起付线由1万-2万元降至5000元，分段补偿比例由50%－80%提高至60%－90%，重大疾病和慢性病报销范围及保障水平显著提高。此外，通过大病保险与财政兜底保障资金“一站式”结算，使贫困患者在省、市、县医疗机构就诊年度自付费用分别不超过1万元、5000元和3000元。

　　统筹协调，强化服务，深入推进基本医保经办试点工作
　　重协调，推进试点进程。安徽保监局加强与相关部门、地区的沟通协调，多次向省政府、省领导进行专题汇报，整合全行业力量开展基本医保经办试点工作。截至目前，25个试点地区中已有18个完成经办对接，经办的基本医保基金规模超过70亿元，覆盖人群1700多万人。
　　打基础，确保对接顺利。安徽6家经办公司把基本医保经办试点作为“一把手”工程，积极争取总公司政策支持，设置专门机构，配备专职队伍，通过专项培训、跟岗学习、逐步替代的方式，促进平稳过渡。目前，全省医保业务经办人员超过700人，新招募超过200人；2016年组织专项医保培训50余次，参训人员1100余人次。
　　抓管理，提升运行效率。充分发挥保险公司精算分析、信息系统和专业人员方面的优势，全面介入基本医保管理，有效降低了经办成本、提升了运行效率。在对接工作完成较早的马鞍山、太和、涡阳、界首、肥东、巢湖、肥西等地，经办人员共减少100余人。
　　强服务，改善群众就医体验。以政府满意、群众满意为目标，不断提高保险服务水平。探索打造“经办基本医保+承办大病保险+协办民政救助+代办贫困人口补充医疗”一站式服务模式。利用APP线上技术承保理赔，推进省内异地结算，提高保险服务效率。2016年，全省近半数大病保险项目实现一站式结算。据不完全统计，全年异地结算案件1768件，异地结算金额1300万元。

　　积极试点，全面推进，充分发挥商业健康险补充保障作用
　　稳步发展税优健康险。安徽省芜湖市是税优健康险首批31个试点城市之一，安徽保监局第一时间与省财政厅、地税局联合发文试点，协同芜湖市地税、财政、金融办等部门解读抵税政策、开展联合宣传，制定具体操作流程，推进试点工作。
　　探索开展长期护理保险试点。安徽省安庆市是长期护理保险首批15个试点市之一，安徽保监局积极协调安庆市人社部门，召开保险机构座谈会，分析市场需求，找准保险服务切入点，目前试点方案已出台。
　　大力发展其他商业健康险业务。以承办大病保险、经办基本医保业务为契机，做深做透市场，提高商业健康险业务覆盖面。2016年，全省健康险保费收入超过100亿元，同比增长逾80%。
　　创新方式，精细管控，探索参与医保支付方式改革
　　一方面，探索开展按病种付费模式。配合芜湖市政府开展城镇职工医保“按病种付费”工作，共设定了2228个常见多发病的支付标准，加强医疗过程监管，参与医院考核评价，有效防止医保基金“跑、冒、滴、漏”，是安徽医保支付方式改革的有益探索和尝试。在当前医疗费用持续大幅上涨的环境下，芜湖市实施按病种付费一年多来，医疗费用逐步下降，市内各定点医疗次均医疗费、次均药品费、次均检查费均下降3%-4%，次均材料费下降近10%，老百姓得到实惠。
　　另一方面，加强全流程精细化管理。对医保支付进行事前、事中、事后管控，促进资金合理使用。比如通过系统建设和大数据分析提高控费能力；在定点医院和药房设立机构实现管控端口前置；协同政府部门异地外调、联合稽查，避免违规和虚假支付；参与制定慢性病诊断标准和补偿政策等。2016年，保险机构审核大病保险不合理案件3万余件、不合理医疗费用过亿元；基本医保核减金额1200万元，同比增长翻番。

　　争取政策，调处联动，有效化解医患矛盾纠纷
　　推动出台医责险支持政策。2016年，会同省卫计委推动以省政府名义出台《安徽省医疗纠纷预防与处理办法》，建立以医疗机构医责险为主、医务人员执业责任保险和医疗意外险为辅的医疗风险分担机制，首次以政府规章形式明确了医责险的保费来源、承保原则、理赔处理等关键内容。会同省卫计委、省综治委等十个部门联合出台省“平安医院”创建工作考评细则，对各地二级以上公立医院参保率、覆盖基层医疗机构比例和医疗责任保险赔付结案率进行赋分考核，推动医责险发展。
　　促进医责险与医患纠纷调处机制联动。通过保险机构提前、全程介入医疗纠纷调处，及时有效开展理赔，形成预防化解医疗纠纷的强大合力，助推“平安医院”建设。
　　提高医责险服务水平。全面对接医疗机构现实需求，开展涉医纠纷、医疗设备、执业风险、场所意外等保险业务。加强风险管理，改善理赔体验，提升医疗机构参保意愿。2016年，医责险为全省16个地市5000余家各级各类医疗机构提供23.13亿元医疗风险保障，其中，乡镇卫生院和村级卫生室占比达90%以上。支付赔款7540万元，参与解决医患纠纷1300余件，缓解医患矛盾、维护医疗秩序的作用不断增强。

　　慧择提示：安徽保险业深度参与综合医改，首先是完善城乡居民大病保险制度，着力提高大病保险保障程度；然后是充分发挥商业健康险补充保障作用，积极探索医保支付方式改革；最后是出台医责险支持政策，有效化解医患矛盾纠纷。