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医疗保险报销方式及程序
更新时间：2017-08-28 13:48
社保无法随地域转变自由变更，灵活度较差，购买商业保险意外保险可以随时随地保障利益，不受地域限制。
医疗保险是国家强制用人单位和员工共同缴纳一定费用，让员工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇的保险，目前很多人缴纳了医疗保险，但不是所有的医疗费用都可以报销，掌握个人医保的报销方式及程序，不仅有利于清晰正确地对医疗费用进行报销，还可以避免走入费用报销误区。
城镇职工医疗保险
在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成，简单说，个人账户就是用于基本的门诊就诊等医疗，统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
一、个人帐户和使用方法
用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户；
35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．3％；
35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．5％；
45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．7％；
退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4％。
个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。个人帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。
二、统筹基金的支付范围和起付标准
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由本市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
统筹基金的起付标准是：
在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5％；
在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8％；
在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11％；
1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。
三、统筹基金的支付限额和支付比例
（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度人均缴费基数的4倍。
（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：
医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。
城镇居民基本医疗保险
一、报销方法
城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：
（一）联网结算
参保人员在已经实行住院联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。
（二）全额垫付的报销
参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。
二、报销程序
参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件（需医院医保科盖章）、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细（一日清单）、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。
每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。
每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。
每月12日—15日，上报市医保中心审批。
次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。
以重庆市为例，根据重庆市2008年最新报销比例调整，市民若选择二档参保，即参保费用200元个人缴纳60元|年|人，其医疗费销比例将在原有基础上上调10%，参保市民每人每年的医疗费报销金额上限为6万元；选择一档参保的市民，其医疗费报销按当地新农合报销标准执行，年报销上限由原来的1万多元增至3万余元。
城乡合作医疗保险分为起付线和封顶线，起付线按医院等级确定，最低为200元，最高为1000元，居民看病时所付医疗费用在起付线之下，由参保居民自己承担。
新型农村合作医疗保险
参合农民可以到区级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、区级定点医院、区属以外医院住院治疗。
1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到乡镇农医所申请报销所垫资金。
2、参合农民持证到本乡镇以外的区内定点医疗机构门诊就诊时，定点医院机构医生核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金开具发票后取药治疗，然后由患者将报销联处方及医药发票到本乡镇农医所申请报销。
3、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。患者出院后，卫生院提供医药发票，出院小结（盖医院章），各种检查单，处方复写件等由患者到本乡镇农医申请报销。
4、参合农民持证到区级定点医院住院就诊时，区级定点医院医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
5、参合农民因病情需要转区属以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由区属医疗机构转诊证明，经区农医中心批准并发放就诊告之书（急诊可先转诊，但应在7天内向当地乡镇农医所报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7天内向户口所在乡镇农医所报告。农医所要及时答复，进行登记，并及时向区农医中心报告。出院后必须带好本人住院发票及住院相关资料，到本乡镇农医所按规定补偿。
医疗保险在报销方式及程序上限于参保性质的不同，分为城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗保险三种类型，在持卡对医疗费用报销前需要明确自己的参保性质，通过对应的方式和程序进行办理。
医疗保险是国家强制用人单位和员工共同缴纳一定费用，让员工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇的保险，目前很多人缴纳了医疗保险，但不是所有的医疗费用都可以报销，掌握个人医保的报销方式及程序，不仅有利于清晰正确地对医疗费用进行报销，还可以避免走入费用报销误区。
城镇职工医疗保险
在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成，简单说，个人账户就是用于基本的门诊就诊等医疗，统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
一、个人帐户和使用方法
用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户；
35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．3％；
35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．5％；
45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．7％；
退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4％。
个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。个人帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。
二、统筹基金的支付范围和起付标准
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由本市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
统筹基金的起付标准是：
在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5％；
在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8％；
在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11％；
1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。
三、统筹基金的支付限额和支付比例
（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度人均缴费基数的4倍。
（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：
医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。
城镇居民基本医疗保险
一、报销方法
城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：
（一）联网结算
参保人员在已经实行住院联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。
（二）全额垫付的报销
参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。
二、报销程序
参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件（需医院医保科盖章）、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细（一日清单）、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。
每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。
每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。
每月12日—15日，上报市医保中心审批。
次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。
以重庆市为例，根据重庆市2008年最新报销比例调整，市民若选择二档参保，即参保费用200元个人缴纳60元|年|人，其医疗费销比例将在原有基础上上调10%，参保市民每人每年的医疗费报销金额上限为6万元；选择一档参保的市民，其医疗费报销按当地新农合报销标准执行，年报销上限由原来的1万多元增至3万余元。
城乡合作医疗保险分为起付线和封顶线，起付线按医院等级确定，最低为200元，最高为1000元，居民看病时所付医疗费用在起付线之下，由参保居民自己承担。
新型农村合作医疗保险
参合农民可以到区级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、区级定点医院、区属以外医院住院治疗。
1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到乡镇农医所申请报销所垫资金。
2、参合农民持证到本乡镇以外的区内定点医疗机构门诊就诊时，定点医院机构医生核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金开具发票后取药治疗，然后由患者将报销联处方及医药发票到本乡镇农医所申请报销。
3、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。患者出院后，卫生院提供医药发票，出院小结（盖医院章），各种检查单，处方复写件等由患者到本乡镇农医申请报销。
4、参合农民持证到区级定点医院住院就诊时，区级定点医院医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
5、参合农民因病情需要转区属以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由区属医疗机构转诊证明，经区农医中心批准并发放就诊告之书（急诊可先转诊，但应在7天内向当地乡镇农医所报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7天内向户口所在乡镇农医所报告。农医所要及时答复，进行登记，并及时向区农医中心报告。出院后必须带好本人住院发票及住院相关资料，到本乡镇农医所按规定补偿。
医疗保险在报销方式及程序上限于参保性质的不同，分为城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗保险三种类型，在持卡对医疗费用报销前需要明确自己的参保性质，通过对应的方式和程序进行办理。
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