江苏省大病保险工作开展取得显著成效

　　【摘要】为了进一步缓解我国人民群众看病难、看病贵的现状，国务院在“十三五”规划中明确提出要全面实施城乡居民大病保险制度。大病保险制度不仅可以让参保患者得到治疗，而且还解决了他们的后顾之忧。江苏省作为大病保险的试点地区，如今已经取得了显著成效。

　　渐进式发展效果初显
　　自2012年六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并联合启动大病医保制度开始，担负“基本医疗保障延伸”的大病医保制度就在各地持续推进
　　“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，这句民间谚语，将成为历史。
　　城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。
　　近日召开的国务院常务会议决定明确，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，我国要建立比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。
　　自2012年六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》并联合启动大病医保制度开始，担负“基本医疗保障延伸”的大病医保制度就在各地持续推进。
　　来自国务院医改权威信息显示，截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，其中北京等16个省份全面推开，覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。
　　按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。
　　超过一定额度，原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据，用这部分资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，报销额一般都在50%-80%之间。可以有效减轻个人费用负担。
　　但是，由于各地经济条件不同，各省市甚至县的保障水平相差很大。加上各地试点进展不平衡，部分经济水平相对落后的群众大病医疗费用负担仍然较重，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。
　　另外，当前看病难和看病贵尤为突出表现在参加基本医疗保险的城乡居民得了大病之后，到城市大医院看病难和看病贵。这种“难”和“贵”不仅仅是卫生资源优化配置不合理和基本医疗保险及大病保险保障不足引起的，应该也有城乡居民到城市大医院无序就医等问题形成的看病难。
　　调查显示，在城市大医院看病后治疗费用不能够得到直接报销，农民一般需要自己筹够看病钱以后才能到医院看病，看完病全额付清医疗费用后回所在县报销。往往形成借债看病、报销后还钱，有的可能因为一时无法筹措到足够看病钱耽误了病情、甚至不治的情况。
　　这种不能在城市大医院看病直接报销也是导致城乡居民看病贵的一个重要因素。
　　因此，只有补齐短板，才能真正“建立更加公平更可持续的社会保障制度”。

　　保险经办渐入佳境
　　随着大病保险示范效应初步显现，保险业逐步得到了政府认可和支持，推动了商业保险承办基本医保相关业务的发展，陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+意外保险+护理保险”等政企合作模式
　　南京浦口区的一位张姓老人，向笔者讲述了转诊看病的过程：“区合管办工作人员帮我们网上预约，转到鼓楼医院住院，花费13.6万元，出院时新农合现场报销了6.3万元，大病保险报销1万多元，我自己要付6万多点，医院先垫着，回头他们再结算，工作人员说，我不用烦了！”
　　江苏省卫计委基层卫生处处长姜仑向笔者介绍了江苏省解决城乡居民看病的“难”和“贵”的情况。为解决城乡居民到大城市、大医院看病引起的“难”,基本医疗保障报销慢引起的看病“贵”,作为江苏省基本医疗项目的主要经办者,中国人寿[-0.18% 资金 研报]江苏省分公司开始想办法、出点子,积极配合当地卫计委推进改革。
　　改革分为三步走：第一步,实现服务的一体化；第二步，实现结报一体化；第三步，多层次医疗保障补偿一体化。
　　中国人寿江苏省分公司在南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、江苏省肿瘤医院、江苏省儿童医院、南京军区总院及陆军81医院等6家三甲医院设立新农合驻院服务点,派驻健康管理师专门为参合居民提供转诊、预约挂号、协助办理住院、诊疗过程沟通、出院信息反馈、政策咨询、住院期间信息核查及协助费用补偿结报等服务。
　　在南京鼓楼医院的外科病房外,家住浦口区永宁镇的孔先生对笔者说:“我把所有材料都给了她,其余我都不用操心。”这个“她”,指的就是中国人寿在鼓楼医院的新农合驻院服务专员刘蓉。
　　刘蓉告诉笔者,她退休前是CT室的一名护士,目前被中国人寿聘为新农合驻院服务专员。对医院极其熟悉,是刘蓉的优势。孔令山带着患有胃癌的父亲来到鼓楼医院时，被告知需要至少一周才能入住,但在刘蓉的帮助下,病人两天就住进了医院。由于转诊顺畅,孔令山父亲从确诊到手术,仅用了三天时间。
　　与此同时，中国人寿江苏省分公司配合当地卫计委大力推进新农合参保患者县转市、转省就医,出院时实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助一站式同步结算,患者出院时仅需支付个人自担部分。目前,已陆续实现南京浦口、连云港市三县三区及盐城、淮安部分县区的异地结算。
　　孔令山父亲的治疗费用大概在6-7万元,由于实现了异地结算,最终出院他实际只需支付2万元即可,大大缓解了经济压力。
　　实际上，这就是业界称之的“江苏模式”，即管理服务实现三个“一体化”。即统筹基本医疗保险经办和大病保险承办做到经办承办管理一体化，大病患者转外就医服务一体化和多层次医疗保障补偿一体化。
　　在实践中，保险公司摸着石头过河，不光出现了中国人寿“江苏模式”、“洛阳模式”，太平洋[-0.98% 资金 研报]保险的“江阴模式”，还有人保健康的“太仓模式”、“湛江模式”。相互之间有异曲同工之妙。
　　正如保监会副主席黄洪总结的，“随着大病保险示范效应初步显现，保险业逐步得到了政府认可和支持，推动了商业保险承办基本医保相关业务的发展，陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+意外保险+护理保险”等政企合作模式”。
　　截至今年9月底，全国除西藏外均出台了大病保险实施方案，已有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展大病保险，覆盖8亿人。保障效应初步显现。截至今年6月底，全国累计有400多万人直接受益于大病保险，大病患者实际报销水平普遍提高了10-15个百分点。

　　慧择提示：大病保险作为医保体系中的重要组成部分，是基本医疗保险制度的延伸和拓展，而且还有利于深化我国的医疗体制改革。江苏省作为大病保险的试点地区，按照国家政策的要求，目前城乡居民医保参保者已经全面投保了大病保险，并且出现了“基本医保+大病保险+意外保险+护理保险”等政企合作模式”。