商业保险监管医疗保险是利还是弊

　　【摘要】安徽近期正成为了第一个实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点。主要任务是把基本的医保交给保险公司监管，但是商业保险公司不具备理赔的任务。究竟这样是利还是弊？

　　7月1日起，安徽开国内先河，在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区（含4个市21个县）开展商业保险机构经办服务试点。具体的做法是，把基本医保交给保险公司经办，商业保险公司不承担赔付风险，但要在审核医疗风险和核算经费等方面发挥专业优势。

　　当前，无论城镇居民医保还是新农合，都存在监督上的较大难度。之所以难，一是监管者的身份不够中立；二是监管的技术和手段不足；三是监管的积极性有所欠缺。
　　以新农合为例，使用资金的医疗机构和监管资金的新农合办公室，两者同属卫生部门管理，是“近亲”关系，不便于监管。近年来新农合套保骗保现象较常见，与监管方“家丑不外扬”心态有关。

　　技术和手段不足，是资金监管的另一块短板。医学的专业性很强，诊断与用药是否合理，往往要在毫厘间进行区分，不具备较高的专业知识，没有先进的监管手段，缺乏科学的监督流程，就可能找不出漏洞，更无法与医生博弈。而当前的医保资金审核员，大多缺乏临床经验和保险知识，医生凭技术优势掩盖过度医疗，他们很难发现。

　　监管的积极性不高，是因为监管的好坏，与单位和个人的收入及前途无关。套保骗保现象即使发生了，那也是违法者的事，对监管者而言，流失的资金不属于自己，也很少因失察而被追责，把医保资金守得再好，也不会增加个人收入，自然难以卖力监管。

　　只有为这些弊端找到出路，医保资金才有安全可言。

　　让商业保险公司来管医保，首先解决了监管者身份不中立的问题，实现了管办分离、政事分开，监管就不怕得罪人，也没有必要为谁护短。而在技术上，由于商业保险公司本身就经营着商业医疗保险，多年来积累了大量懂医学、懂保险的人才，尤其是医疗查勘队伍，更是当前基本医保监管人员所不能比。

　　唯一有所欠缺的，是监管的积极性。此次试点虽然考虑到了这个问题，把监管的成效与收入进行了挂钩，规定发现虚报后节省下来的费用，在总额不高于政府监管时的人员开销这一前提下，可拿出一部分作为奖励。这在一定程度上能够调动监管的积极性，但效果如何尚有待观察。而且，被监管的资金仍不属于商业保险公司，不像他们自己的商业健康保险，每一分钱的流失都关系到公司的利润，他们监管基本医保的力度，或许不如商业健康保险。

　　慧择提示：商业保险公司监管医保，这也许会是一条好的办法，但是也存在着一定的弊端。有的人就担心会出现监管者的身份不够中立；监管的技术和手段不足；监管的积极性有所欠缺这些问题。投保人应该树立正确的投资心态，多方面进行投资。