商业保险公司监管医疗保险好处多多

　　【摘要】自2015年7月1日起，安徽省已经在全省25个地区开展商业保险机构经办服务试点工作。究竟是什么试点工作？就是让商业保险公司利用专业优势帮基本医疗保险进行医疗风险的审核和经费计算。

　　当前，无论城镇居民医疗保险还是新农合，都存在监督上的较大难度。之所以难，一是监管者的身份不够中立；二是监管的技术和手段不足；三是监管的积极性有所欠缺。

　　以新农合为例，使用资金的医疗机构和监管资金的新农合办公室，两者同属卫生部门管理，是“近亲”关系，不便于监管。近年来新农合套保骗保现象较常见，与监管方“家丑不外扬”心态有关。

　　技术和手段不足，是资金监管的另一块短板。医学的专业性很强，诊断与用药是否合理，往往要在毫厘间进行区分，不具备较高的专业知识，没有先进的监管手段，缺乏科学的监督流程，就可能找不出漏洞，更无法与医生博弈。而当前的医疗保险资金审核员，大多缺乏临床经验和保险知识，医生凭技术优势掩盖过度医疗，他们很难发现。

　　监管的积极性不高，是因为监管的好坏，与单位和个人的收入及前途无关。套保骗保现象即使发生了，那也是违法者的事，对监管者而言，流失的资金不属于自己，也很少因失察而被追责，把医疗保险资金守得再好，也不会增加个人收入，自然难以卖力监管。

　　只有为这些弊端找到出路，医疗保险资金才有安全可言。

　　让商业保险公司来管医疗保险，首先解决了监管者身份不中立的问题，实现了管办分离、政事分开，监管就不怕得罪人，也没有必要为谁护短。而在技术上，由于商业保险公司本身就经营着商业医疗保险，多年来积累了大量懂医学、懂保险的人才，尤其是医疗查勘队伍，更是当前基本医疗保险监管人员所不能比。

　　唯一有所欠缺的，是监管的积极性。此次试点虽然考虑到了这个问题，把监管的成效与收入进行了挂钩，规定发现虚报后节省下来的费用，在总额不高于政府监管时的人员开销这一前提下，可拿出一部分作为奖励。这在一定程度上能够调动监管的积极性，但效果如何尚有待观察。而且，被监管的资金仍不属于商业保险公司，不像他们自己的商业健康保险，每一分钱的流失都关系到公司的利润，他们监管基本医疗保险的力度，或许不如商业健康保险。

　　总之，笔者以为，让商业保险公司管医疗保险，也许是条好出路，但也存在进一步完善的空间。

　　慧择提示：让商业保险公司来监管医疗保险，可以有效解决此前医疗保险监管人员盲目“护短”的问题。由于商业保险公司之中有很多懂医学、懂保险的人才，跟当前的基本医疗保险监管人员相比，团队资质更加优秀。