中国人寿推出“江门模式”

    【摘要】中国人寿保险为了对大病保险采取管控，尝试了新的管理模式“江门模式”，即对江门市进行试点。推行“家庭医生信息管理平台”、“医生工作站”实行集中管理，方便了市民对大病保险的报销工作，加强了监管。

　　尽管过去3年大病医保试点成效显着，新的实施意见也在制度层面创设了全面推行大病医保的新环境，但大病医保依然因受不同地区经济和社会发展不均的现实制约存在一些难点问题，亟待解决。

　　地处广东省中南部的江门市大病保险试点，以“一站式”即时结算、医疗费用管控体系、“家庭医生”健康管理、政府信息开放程度高等特点，创造了独有的“江门模式”，或可对行业推进相关试点工作有所启迪。

　　江门大病医保一年观
　　大病保险，是指在参保人患大病、发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后，需个人负担的合规医疗费用再给予进一步保障。大病保险的保障范围与与城镇居民医保、新农合相衔接。承办方式为，政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，向商业保险机构购买大病保险。
　　2012年8月，国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》后，多地相继启动大病保险试点。三年后的2015年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下称《意见》)，确定全面实施城乡居民大病保险。目前，各地大病保险试点已覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10——15个百分点。
　　因坚持保本微利原则，参与大病保险试点的商业保险公司主要为大型保险机构，如中国人寿、人保、太保、平安等。其中，于2013年底中标江门市大病保险试点的商业保险机构，便是中国人寿广东省分公司。
　　自2014年1月1日中国人寿承办大病保险以来，基本实现当地城乡居民和城镇职工参保人的全覆盖，承保人数达390万人，占全市常住人口的86%。
　　据统计2014年至今，共计28. 97万参保人获得了大病保险的理赔，赔付金额达到3.44亿元，形成了政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。
　　中国人寿方面还表示，通过参保大病保险，当地城乡居民医保住院待遇标准由原来的20万元提高到现在的30万元，保障水平提升了50%，保险范围内费用报销比例达到65.33%；职工医保住院待遇由原来的20万元提高到现在的60万元，保障水平提升了200%，保险范围内费用报销比例达到80.97%。

　　三支队伍构建特色管控体系
　　江门大病保险的基本方案是，由社保基金划拔一定比例向中国人寿广东省分公司购买大病保险，具体是城乡居民按每人30元/年、城镇职工按每人130元/年划转。经过基本医疗补偿后，城镇职工个人负担的费用超过5000元以上的部分，可以进行大病保险的报销。其中，5000元以上到20万元之内的费用可报销85%，20万元到60万元的部分报销90%；城乡居民则是个人支付超过1万元以上的部分可进行报销(1万——6万元的部分可报销60%，6万以上的部分可报销70%，但最多可报销10万元)。目前，江门大病保险中，城镇职工的参保人员涉及约120万人，城乡居民260万人左右。
　　作为政府制度设计中利益相对独立的商业保险机构，提高大病保险服务水平和运行效率的职责，而有效遏制不合理医疗行为和费用是承保企业最关键的责任。对此，中国人寿广东省分公司特意建立起一套医疗费用管控体系及三支专业化队伍，采取“三级审核”的管控措施。
　　据悉，中国人寿在在不到一年时间里，组建了市、县两级公司健康保险部，配备管理人员14名，并组建了由驻院代表、医保专员、稽核人员等专业人员构成的总数180余人的三支专业化队伍。三支队伍各司其责，层层管控，分级审核。
　　公开数据显示，2014年以来，驻院代表共探访住院参保人42.72万人，取消各类不符合医保报销登记共4003人；医保专员月结审核186.2万人，协助各级社保局审核确认扣罚定点医疗机构违规医疗费用近300万元；稽核队伍联合各级社保局对医疗机构开展月度专项检查共94次，联合市人社局开展大额专项费用检查1次，累计扣罚定点医疗机构违规医疗费用近95万元。查实参保人利用虚假资料骗保骗赔案件11余起。
　　值得关注的还有，江门大病保险还实现了“一站式”即时结算服务，即参保人在出院时只需给付个人自负费部分便可出院，基本医保和大病保险即时自动结算、理赔结案。“这样，病人便不用既要到社保窗口办理医保理赔，又要到保险公司窗口办理大病保险理赔。”中国人寿广东省分公司有关负责人表示。

　　创新“家庭医生”服务管理模式
　　“以往对大病保险基金的管理主要是通过病历核查、住院探访等事后监督来控制大病保险基金的支出。”中国人寿相关负责人说，通过开展家庭医生服务可以把原来的事后监督前置为事前监督。
　　在“江门模式”中，最具创新的算是“家庭医生”服务管理模式试点。2014年，中国人寿分别从江门市中心医院等3家三级医院选聘9名在职医生和16名护士，组建了9个家庭医生团队，其中副主任医师5人，主治医师4人，制订了“家庭医生”的薪酬考核管理办法，从服务数量、工作态度和群众满意度等多个维度进行考核。
　　中国人寿总部研发的“家庭医生信息管理平台”和“医生工作站”，实现了对签约居民“签约管理、档案管理、慢病管理、中医体质辨识、基本卫生”等五大功能模块的健康管理。“医生工作站”实现记录签约居民的病史、诊断、开具处方等功能。

　　慧择提示：中国人寿推行的“江门模式”是本着为人们服务的态度进行，为了实现“一站式”及时结算服务，减少工作中的失误，加强监管。参保人出院只需支付自费，不必再通过层层上报，大大减少了时间。我相信，这项工作即将得到普遍的推广。到时，病人看病难问题就将得到很好的解决。