大病保险两意见的分析

　　【摘要】为了推动大病保险的发展，国务院出台了一系列的政策。据了解，继国家发改委等六部委发布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见后，近期，国务院下发了关于全面实施城乡居民大病保险的意见。意见的出台是根据当时的国情决定的，下面小编来给您介绍一下两个意见中的异同点。

　　总体而言，2015版《意见》与2012版《意见》是前后贯通、一脉相承的，城乡居民大病保险的定位没有变，目标没有变，路线没有变。从定位看，大病保险仍是“基本医疗保障制度的拓展和延伸”，是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排。从目标看，实施大病保险仍是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”，“切实避免人民群众因病致贫、因病返贫”，使“城乡居民医疗保障的公平性得到显着提升”。从路线看，大病保险仍采取“政府+市场”的模式，即由政府“提供”，且由市场“生产”，在大病保险中，政府主要负责制定政策、组织协调、监督管理，市场（即商业保险机构）则负责大病保险业务的具体承办。

　　虽然两版《意见》是一脉相承的，但2015版《意见》还是呈现了几个亮点，包括时间节点、支付比例、制度衔接、盈亏调整等。

　　一是时间节点。2012版《意见》没有提出具体的时间节点要求，只是要求“先行试点，逐步推开”。2015版《意见》则提出了两个具体的时间节点要求：其一，“2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群”，也就是说，至2015年底，要求大病保险实现制度全覆盖，所有城镇居民基本医保和新农合的参保人都受大病保险的保障；其二，“到2017年，建立起比较完善的大病保险制度”，要求届时大病保险与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显着提升。从大病保险2012年的试点开展到2015年的全面实施及时间节点要求，其背后的支撑是三年试点的成效，即通过大病保险，参保群众的保障水平普遍提高了10%～15%。

　　二是支付比例。2012版《意见》提出“合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%”，2015版《意见》进一步提出“2015年大病保险支付比例应达到50%以上”，表述有所变化；同时，两版《意见》都提到了“随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例”，以及“按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高”等工作思路。因此可以预见，大病保险支付比例在未来将逐步提高。

　　三是制度衔接。2012版《意见》在制度衔接方面的要求是“做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接”，2015版《意见》将制度衔接的范围进一步拓展，表现在两个方面：其一，2015版《意见》提出“加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接”，除了基本医保、大病保险、医疗救助，还新增了商业健康保险和慈善救助。应当这样理解，在医疗保障体系中，基本医保是主体，大病保险是延伸，医疗救助和疾病应急救助是托底，商业健康保险和慈善救助是补充，这几个不同的部分应当发挥协同互补作用，形成保障合力。其二，2015版《意见》提出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”，因为目前在绝大多数地区，城镇职工基本医保是独立于城镇居民基本医保和新农合之外的一套制度，城乡居民大病保险仅针对城镇居民和农村居民，因此2015版《意见》鼓励有条件的地方探索建立真正意义全覆盖（同时覆盖职工、城镇居民和农村居民）、有机衔接、政策统一的大病保险制度。

　　四是盈亏调整。在大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制方面，两版《意见》均提到“遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率”，但在具体内容上，2012版《意见》较为简略，仅提出“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制”；2015版《意见》则详细得多，比如出现结余怎么处理，发生亏损怎么解决，都有具体的要求。2015版《意见》规定，“商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明”。可见，2015版《意见》关于大病保险盈亏动态调整的可操作性大大增强。

　　慧择提示：两意见的共同点在于其的出发点是相同的，两者的出台都是为了推动大病保险的进一步发展，为人们提供更好的医疗保障。此外，两意见是一脉相承的，它们之间拥有较多的亮点，大病保险实施的目标是两意见最大的不同。