惠州大病保险先行先试 实施先治病后报销原则

　　【摘要】大病保险，是在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，目的是解决“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病而陷入经济困境。据了解，惠州市在2009年就已经开始试水，而且还取得了不错的成绩。

　　惠州2009年已先行试水
　　早在2012年8月，国家发改委等6部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度。
　　截至2014年底，已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖7亿人。
　　基于上述指导意见，国务院办公厅于今年8月发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出大病保险支付比例应达到50%以上，2015年底前，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。
　　“划出支付比例50%的底线，体现了国家为防止因病致贫或返贫的政策意图。事实上，作为政策先行者，惠州早在2009年起便开始尝试实行医保补助制度。”惠州市人社局副局长何承红透露，当时对参保人员年度政策内住院个人自付比例超过1.5万元的部分，就已经由医保补助资金支付50%。
　　2013年起，惠州将原医保补助制度修订为“大病二次补偿制度”，将参保人报销比例调整为政策内个人自付比例部分超过1万元的部分，由承保商业保险机构再报销95%。
　　“作为全省的试点城市，目前惠州大病保险支付比例已经达到了95%，远远超过了最新出台意见中要求的50%，可以说是走在了全国的前列。”何承红介绍，从2014年10月30日起，“大病二次补偿”还实现了“一站式结算”服务，当参保人在惠州已联网的定点医院住院时，如果达到大病保险标准，费用就会在参保人出院时直接报销，无需另外申请。
　　此外，对于产生重大疾病的特困人群，惠州市在对其进行基本医保和大病二次补偿后，将由民政部门进行社会医疗救助及各级慈善总会进行大病慈善救助，其中，五保户等3类群众年度医疗费用给予全额救助。

　　不看病种看医疗费用
　　既然称为“大病保险”，那么，哪些情况可以纳入“大病医保”的范畴？高额医疗费用的标准是多少？
　　过去，新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等在内的22种疾病可纳入大病医保范畴，换言之，除了这22种疾病以外的其他重大疾病产生的高额医疗费用，是无法纳入大病医保进行报销的。
　　此次出台的“新政”明确要求，病种不再是界定标准，而是以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准，这也意味着，当个人（年度累计）负担医疗费用超过一定额度，就可以认定为大病。

　　高额医疗费用的标准是多少
　　该标准可以按照个人年度累计负担的合规医疗费用是否超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要的测算依据。

　　这项规定落地到惠州，又是如何执行的
　　相比国家新政“需要测算确定”的程序，惠州的标准更为简单、直接：只要参保人在年度内产生符合医保政策规定的住院医疗费用，其中，个人自付比例部分（含起付标准）总额超过1万元，就可享受大病保险；大病保险对这1万元以上的部分再支付95%。
　　“以前群众看病难，是因为医疗费用高；现在看病难，是因为停车难、排队难、看专家难。”惠州市人大代表、市第三人民医院医学检验中心主任唐跃华认为，如何让群众享受便利、快捷、优质的医疗服务，有待进一步探索。
　　同时，目前“大病保险”实施的是“先治病后报销”，令不少惠州困难家庭无法支付前期治疗费用。建立一个提前预支医疗费的制度成为当务之急，其功能可以类似于银行发行的“信用卡”，让困难家庭得到及时有效的帮助。

　　慧择提示：惠州市大病保险成功的实现了先试先行，但是惠州市医疗事业发展无法满足群众需求的矛盾日益突出。很多人也表示，目前不是医疗服务跟不上，而是停车难、排队难的问题困扰着患者，面对这样的问题，惠州市也在寻求解决办法。