大病保险应保障水平“劫贫济富”

　　【摘要】国家发改委早在三年前就发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，根据目前实施的情况来看，全国大病保险实际支付比例提升了12%，进一步提升了城乡居民的医疗保障水平，有效减轻了城乡居民医疗费用负担。但在此需要提醒，大病保险提升12%的实际支付比例，这只是一个平均数，并不能代表全部的情况。

　　2012年8月24日，国家发展改革委等六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确提出为力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，有效提高重特大疾病的保障水平，开展城乡居民大病保险工作。2015年3月5日，国务院总理李克强在政府工作报告中指出，截至2014年底，“城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。”总体来看，截至2014年底，城乡居民大病保险已经在全国范围内全面启动。

　　综合全国和部分省市大病保险运行数据，目前，全国大病保险实际支付比例提升了12%，这反映了大病保险进一步提升了城乡居民的医疗保障水平，在一定程度上缓解了城乡居民的就医负担。

　　实际支付比例，一般是指医疗保险参保人员通过医疗保险支付的金额占医疗费用总支出的比重。审计署审计公报（2012年第34号）显示，2011年，我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实际支付比例分别52.28%和49.20%.如果假定2011年城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实际支付比例均为50%，那么，作为补充两项基本医疗保险制度的大病保险，其实际支付比例不低于50%，则应是在参保人员实际个人负担医疗费用的基础上，给予不低于50%的报销，从而大病保险提升参保人员医疗费用实际支付比例的目标，不应低于25%.因此，在一定程度上可以认为，大病保险虽然进一步提升了实际支付比例，但与《指导意见》的要求还存在一定差距。

　　《指导意见》规定，大病保险“实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高”。2012年8月，国务院医改办公室主任孙志刚就开展大病保险工作答记者问时指出，大病保险对“个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%”。2012年9月，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在国新办新闻发布会上，解读大病保险实际支付比例不低于50%时指出，“是在基本医疗保险已经报销的基础上，在超出的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%.这样就可以减轻遇到这种风险家庭的经济负担。”

　　客观而言，大病保险自启动迄今不满3年，尚处于制度的建立和探索阶段。但大病保险迅速实现了全国范围内的铺开，并在有限的筹资基础上，提升了大约12%的实际支付比例，进一步缓解了参保患者的高额医疗费用负担，这一成绩的取得，已然十分不易。随着大病保险政策的完善以及筹资水平的提升，大病保险也势必将进一步提升实际支付比例，逐步接近和达到《指导意见》的目标要求。

　　需要注意的是，大病保险提升12%的实际支付比例，是一个平均数，即大病保险补偿参保患者实际支付比例的平均值。在缺乏精细化的大病保险补偿政策的情况下，即便经过大病保险的报销，部分低收入大病患者仍然可能面临沉重的高额医疗费用负担。

　　以某直辖市为例，根据该地区的大病保险政策，参加城乡居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，在政策范围内年度累计个人负担金额超过上一年度城镇居民人均可支配收入的，超过的部分纳入城乡居民大病保险保障范围。统计该直辖市社会保险基金管理中心的大病保险经办数据发现，经过城乡居民医保、大病保险报销之后，随着大病患者就医总费用的增加，个人自负费用仍然随之增加。数据显示，若就医总费用在30万元以上，个人负担平均为231388元。如此高额的个人负担，是低收入家庭特别是贫困家庭所不能承担的。

　　2014年，中央经济工作会议在“加强保障和改善民生工作”部分指出，“坚持守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论的基本思路，多些雪中送炭，更加注重保障基本民生，更加关注低收入群众生活，更加重视社会大局稳定……要更多面向特定人口、具体人口，实现精准脱贫，防止平均数掩盖大多数。”大病保险“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标”，在筹资水平有限的情况下，大病保险更要实现精准补偿，将保障方案向低收入特别是贫困人群适度倾斜，例如降低低保人群的大病保险起付线。大病保险的保障到位，一定要防止平均数掩盖大多数，更要防止保障水平“劫贫济富”，实现保障方案的精细化管理。

　　慧择提示：大病保险的实施在一定程度上缓解了广大人民群众因病致贫、因病返贫的问题，减轻了患者的医疗费用负担。但是12%的平均值并不能代表全部情况，在缺乏精细化的大病保险补偿政策的情况下，部分低收入者在经过大病保险报销受仍让承担着高额的医疗费用负担。