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太原市开展医疗保险付费总额控制工作

更新时间:2015-07-23 15:08
  【摘要】为了缓解参保人员医疗费用负担,山西省太原市近日全面开展医疗保险付费总额控制工作,细化分解预算总额控制指标,实施总额控制费用结算办法。

  在统筹基金支出预算总额中,扣除参保单位和个人一次性预缴的医保费后,预留30%。其中,10%作为支出风险预留储备,20%作为统筹区域外就医、门诊大额疾病、超次均住院费用5倍和大额医疗费用统筹金支付的医疗费用,其余部分作为定点医疗机构住院费用统筹金预算总额控制指标。

  同时,太原市细化了分解预算总额控制指标,以近3年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础,将预算总额控制指标按照定点医疗机构的不同级别、类别、服务范围、服务量,以及承担的首诊、转诊任务等因素,作为各定点医疗机构年度总额控制指标。

  据悉,太原市实施总额控制费用结算采取以下办法:根据各定点医疗机构年度预算总额控制指标,实行按月定额、累计支付。当月扣除审核与监督检查中查实的违规费用,其余部分作为对定点医疗机构的给付费用,依据规定按月结算,结余费用可以滚存使用,超出部分暂扣挂账,留待年底清算;医保经办机构从每月给付费用中扣除10%作为年度医疗服务质量保证金,待年终考核后根据考核结果给予总结算;医保经办机构可按协议约定,预拨一定额度的资金作为定点医疗机构的周转金,周转金不超过1个月的结算指标;定点医疗机构发生的单次住院费用超过当年次均住院费用5倍及以上的大额医疗费用,超出部分按比例核减发生费用总额。

  慧择提示:实行医疗保险付费总额控制,有利于减缓医疗费用增长速度,缓解参保人员医疗负担,以充分发挥医疗资源作用,但政府需完善相关政策,以防在实施过程中出现问题。