医保药品支付标准的定义和内涵

　　【摘要】医保对人们的医疗费用进行报销，它的报销范围具有明确的规定。不同的医疗服务，有不同的报销水平。近期，国家对药品的价格进行了改革，此次改革影响了医保药品支付标准，同时对医保药品支付标准制度提出了较高的要求。

　　在逐步建立市场主导的药品价格形成机制中，要充分发挥医疗保险的控费作用，促进药品市场的合理价格。其中一项关键的政策措施是，医保部门要制定 “医保药品支付标准”。对此， 人们很关注， 社会很期待，也有不少专家按自己的理解推测和阐述 “医保药品支付标准” 的定义、内涵。

　　何为 “医保药品支付标准”，还要从这次改革的基本思路，即市场主导药品价格机制说起。 首先，我们要知道什么是医疗保险参与的药品市场和市场价格机制。在现行的药品市场体系中，医疗保险基金和参保患者，对使用的药品是直接与定点医疗机构和定点药店结算费用的， 既不和药品生产企业结算，也不和药品批发企业结算。 因此，医疗保险基金参与的市场，是由定点医疗机构和定点药店作为药品提供方，医疗保险基金和参保患者作为支付方构成的药品零售市场。而形成合理药品价格的市场机制，就是由这4个零售市场主体，通过公平的协商机制和程序，达成供需双方都能接受的价格协议。

　　何为 “医保药品支付标准”，还需要了解我国现行的医保基金支付的分担政策。现行的医保基金主要支付参保患者的住院和门诊医疗费用，并将参保患者发生的药品费用和诊疗费用一并纳入医保基金支付范围，按照起付标准、支付比例和最高支付限额的规定，由医保基金和参保患者分别负担，并没有对药品费用和诊疗费用分开支付。即使一些地方实行按病种付费、床日付费，个人的费用分担，也是对药品和诊疗费用一并计算后的医疗费用分担。

　　何为 “医保药品支付标准”，还需要认清一个基本的现实，就是我国现有的职工医保、 居民医保、新农合3个制度。由于这3个制度的保障水平和费用分担政策不同；我国绝大部分医保基金还是地级统筹，甚至是县级统筹，这意味着医保基金这个市场主体并非是全国统一，而是有几百个。

　　现在，社会上对 “医保药品支付标准”的说法有多种。然而，结合上面所说的3个问题，笔者认为以下说法是行不通的。

　　说法一：像德国或台湾地区的“医保支付价”。德国或台湾地区对大多数药品制定了 “医保支付价”。他们的病人从医院门诊和药店拿药时，医保基金按 “医保支付价”与医疗机构和药店结算药品费用，病人额外付一个固定额度的费用。

　　德国住院病人采用按病种分组付费方式支付，不单独对住院药品用 “医保支付价” 结算药品费用。台湾地区对住院部分按项目付费的病种， 由医保基金按 “医保支付价”结算费用，而参保患者根据医院级别、每天额外负担一个固定额度费用。

　　可以看出，两地无论是住院还是门诊，患者分担费用并不包含在“医保支付价” 中。 这和我国现行医药费用的 “3条线” 分担政策不是一码事。由于德国和台湾地区只有1个制度，且待遇水平统一，他们制定1个 “医保支付价”是可行的。但我国有3个保障水平不一的制度，并且在短期内不可能实现待遇一致。因此，不可能为了体现保障水平差异的现实，对1个药品制定职工医保支付价、居民医保支付价、新农合医保支付价。

　　说法二：在医院和药店零售价的基础上，由医保基金和参保患者按比例分担。除了和目前的分担政策相矛盾外，一个重要的问题是不符合市场机制，即医院和药店单方面定价，医保基金和参保患者只能被动支付，如果医院和药店不断提价，医保基金和参保患者的负担都会增加，达不到引导市场合理价格的目的。

　　说法三：在医院和药店零售价的基础上，由医保基金支付1个固定费用额度，差额部分由参保患者负担。这个说法存在说法二的所有问题和矛盾。 另外，3个不同保障水平的制度难道也要制定3个不同的基金支付固定额度吗？而且，医保基金只承担固定额度，如果医院和药店的零售价上涨，全部风险都要参保患者承担。这与建立医保制度分担参保患者费用风险的基本功能定位相抵触。

　　笔者认为， 在现实情况下，“医保药品支付标准” 是医保基金和参保患者共同就某一药品向药品提供方 （定点医疗机构、 定点药店）结算费用的基准。参保患者使用医保目录内的药品，按照这一基准计算纳入医保基金支付范围的药品费用，并与诊疗费用合并后，按现行3个制度的分担政策，由医保基金和参保患者分别承担医药费用。

　　这个定义有以下内涵：一是无论医院和药店挂出的零售价格是多少，医保部门要与医疗机构或药店协商，确定一个结算药品费用的基准，即医保药品支付标准。
　　二是按照这个计算基准和用药量计算的药品费用，纳入医保基金支付范围，并和其他符合医保政策规定的医疗费用，合并为一个总的医保范围内的医药费用。
　　三是参保患者按照现行的分担政策和标准，承担纳入医保支付范围的部分医药费用，其余费用由医保基金承担。

　　笔者认为，这个 “医保药品支付标准”的定义和内涵，不仅尊重了服务提供方和费用方的出价权，而且体现了双方协商确定结算标准的市场机制， 可以发挥医保控费、引导药品市场价格合理形成的作用。同时，也考虑到了现行3个制度待遇水平不同，并与现行分担政策相适应，是可操作的。

　　慧择提示：医保参与的药品市场和市场价格机制，对医保药品支付标准的影响较大。为了进一步了解医保药品支付标准，需要了解我国现行的医保基金支付的分担政策。同时，还需要参照其他国家的支付标准，以此来确定我国支付标准是否具有实施意义。