如何合理安排医疗险

　　如何合理安排医疗险

　　“我这次住院花费了这么多钱，当初选择的住院保险金给付比例也是100%，为何A保险公司只赔给我400多元钱?是不是他们算错了?”

　　家住上海的夏女士最近拿着自己的一份《理赔通知书》和相关理赔材料困惑不已，因为她对其中的理赔金数额产生了很大的疑问，希望相关专家能帮忙算一算。

　　数万元住院费只赔几百元?

　　专家仔细查阅了夏女士的住院医药费发票、住院病人费用明细清单、理赔给付记录等，才发现，原来夏女士这次感觉“吃亏”，错并不在保险公司计算错误，最主要的还是她自己“多”投保了一份住院医疗费用补偿保险。

　　夏女士曾于2006年7月和2006年9月初分别在A保险公司和B保险公司投保了一份住院医疗费用补偿型保险，有效期均为一年。

　　今年5月9日，夏女士因为急性肝炎住进了医院，一直到6月6日才出院，期间共花费了38000多元医药费用，其中自费25252元，个人自负(现金支付)2372.63元，个人账户支付920.67元，统筹支付9924.09元，附加支付0元(这些项目明细我们通常可以在发票的下半部分找到)。

　　出院后，夏女士首先去了B保险公司申请理赔，共获得2837.29元保险金补偿。随后，夏女士又将原始发票等凭证交给了A保险公司申请理赔。A保险公司给出了456.01元的理赔结果。但这样一个数据，让夏女士有些失望。毕竟，在这次住院过程中，家里已经付出了不少的花费，本以为有了医疗险可以获得部分补偿，但这样一个比例的理赔结果，让她觉得有些不好过。

　　两处投保导致“理赔重叠”

　　原来，夏女士从A和B两家公司购买的这两款住院医疗费用保险，刚好都是补偿(报销)型的，且两份保险的保险责任中都明确规定“以医保承保范围的费用为补偿标准”，也就是说在这两款产品中，社保范围内无法报销的费用保险公司也不再进行补偿。体现在夏女士的案例中，就是发票中表明“自费”的25252元在理赔中将被剔除。

　　而且，由于费用补偿(报销)型的医疗保险，在理赔实务中遵循损失补偿和不可重复报销原则，因此产生了几个特别关键的理赔点。

　　一是社保统筹支付和地方医疗附加支付的那部分，由于已经通过社保和地方医疗统筹基金直接支付掉了，因此商业保险也不再支付。否则，这样就可能产生病人通过生病住院“赚钱”的问题。体现在夏女士的案例中，就是统筹支付的9924.09元将在理赔前剔除。

　　二是不可重复报销原则，指的是即使属于自己支付的医疗费用，已经通过单位或其他途径得到了报销的，也是不能再向保险公司理赔。体现在夏女士的案例中，就是已经通过B公司报销到的2837.29元，将在A公司的理赔前被剔除。

　　最终，夏女士从C公司只获得了2372.63(个人自负)+920.67(个人账户支付)-2837.29(从其他途径获得的已赔款)=456.01元。

　　没必要购买多份“雷同”医疗险

　　夏女士该从这次的理赔经历中吸取怎样的“教训”?

　　我们觉得，首先一个比较大的问题，就是不要重复购买保障范围类似的住院医疗费用报销型保险。

　　“我当初以为多投两份么，总归多一份保障，哪里想到到头来，这理赔回来的钱，还抵消不了我投入的保费呢!”夏女士感叹说。

　　的确，由于前面说到的医疗险理赔遵循补偿原则，总的赔付金额不可能超过所发生的实际费用，而且有需要凭借住院费用的原始发票来申请理赔，一家公司已经赔偿的部分，另一家公司可以通过发票上的理赔记录公章来发票，因此根本没有必要在两家甚至多家保险公司“都买一点”。

　　如果是已经有社保的人群，特别是除了社保之外，有的单位福利待遇较好能为员工报销全部或部分医疗费用，或者已经为员工购买了足够的团体医疗保险的，员工自己就基本不必再另外购买费用报销型的医疗保险了。

　　“超社保”医疗险可作补充

　　当然，如果真的自己还想买一些医疗费用报销型的医疗险，一定要注意问清楚，这份医疗险的理赔范围，是仅仅限于社会基本医疗保险之内，还是社保范围之外的用药、诊疗费用、材料费用等，也可以列入报销范围内?

　　对于已经有社会基本医疗保险，或是单位还有团体医疗保障的人群来说，选择一份“超越社保范围”的医疗险显然更为合适。毕竟，买商业保险的目的主要是对社保进行补充。出于这一考虑，“超社保”的医疗费用保险应该说比传统产品要好些。

　　在市场上，这两年也已经有多款不受医保范围限制的住院医疗费用保险出现，能够满足投保人的多元需求。

　　比如太平人寿的“高诊无忧”终身医疗保障计划，就突破了“社保”这个医疗费用报销的“瓶颈”。还有太平洋安泰的“附加住院补偿保险”、友邦新上市的“康乐”少儿医疗保险计划，人保健康“守护专家住院费用个人医疗险”的“推荐版”和“推崇版”等产品，也都突破了社会基本医疗保险的限制，能比较全面保障社保内、外的医疗费用。

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