淮北市五举措全力保障医保基金安全运行

　　【摘要】为了堵塞各种漏洞，提高医保基金使用效益，促进和维护医疗保险健康发展，2014年，淮北市主要采取五项举措全力保障医保基金安全运行。那么具体是哪五项举措呢？

　　医保基金是百姓的“看病钱、救命钱”，是群众健康保障的“基石”，2014年，淮北市在加强医保基金使用和监管上采取多项措施，切实加大医疗保险监管工作力度，全力保障医保基金安全运行。

　　一是加强内控机制建设。严厉查处违规行为，完善“两定机构”协议条款，规范医疗机构医疗行为，建立“两定”机构专项检查不定期抽查工作机制，严格落实业务流程、内控制度、廉政风险防范，设立复核岗，责任到人，强化医疗稽核力量，邀请专家参与医疗费用审核。2014年中心开展现场监督检查1197次，拒付统筹费用51.4万元，中止严重违反协议的定点医院2家，处罚25家定点药店。

　　二是建立良性竞争机制。确保能进能出，严把 “两定”资格审查关，对不符合资格的申报单位坚决不予准入，对发现违反规定的定点单位责令其限期整改，对年检不合格或有严重违规行为的，取消其定点资格。完善医保定点机构的准入和退出制度标准，采取优胜劣汰的手段，从根本上废除医保定点终身制，提高服务水平，控制医疗费用不合理增长。

　　三是强化两定机构考核。对“两定”单位实施年度综合考核，考核定点单位一年来的协议执行情况以及定点医疗机构的人均门诊费用、人均住院费、药品比例、参保人对医院服务评价等内容，通过强化对定点单位的年度考核工作，进一步规范了定点单位的服务行为，对遏制不合理医药费用的增长发挥了积极作用。

　　四是加强医保费用核查。采取电话回访、约谈可疑人员、实地核查等方式，对2014年以来的外转就医金额达1万元以上的住院医疗报销票据进行全面复查，确保报销票据真实可靠。统一审核标准，由专家定期审核，2014年审核拒付统筹费用659.9万元。同时，抽调业务骨干赴广东、北京、江苏等地的12家医院进行实地核查，涉及参保人员260余人。

　　五是健全社会监督机制。设立医疗保险举报电话、意见信箱，鼓励公众举报医保违法违规行为。通过新闻媒体曝光典型案件及其处理情况，形成多渠道、立体式的公众监督网络，让社会各方力量共同关注和维护医保基金，确保医保基金普惠百姓。

　　慧择提示：综上所述可知，2014年，淮北市主要采取五项举措全力保障医保基金安全运行，即加强内控机制建设、建立良性竞争机制、强化两定机构考核、加强医保费用核查、健全社会监督机制。