保险欺诈事件多发 四川省保险行业协会规范协查工作

　　【摘要】随着社会经济的快速发展，人们投保意识增强，越来越多的人开始购买保险产品，而保险欺诈案件也随之多发。为了进一步维护市场健康发展，四川省保险行业协会建立了行业协查机制，进一步防范保险欺诈。

　　据四川省保险行业协会副秘书张欣介绍：“自2003年四川保费跨百亿大关后，随着业务的发展，会员单位越来越频繁地提出了关于风险案件排查的需求。协会自2006年开始在业内开展风险案件协查工作，但当时的协查工作比较随意，组织形式也较为松散。2007年，为更好地保证客户隐私和会员单位信息资料安全，协会发出《关于对各会员单位协查请求进行规范的函》对协查工作进行规范，对协查申请格式、人员要求和秘书处的登记管理工作都提出了具体的要求。经过多年的不断完善，如今各会员单位提出协查申请时，都能按照规范执行，协查工作也取得了一定的成效。”。

　　从四川省保险行业协会提供的2012年至2014年10月的数据来看：该协会2012年共收到9份协查申请，包括意外险5份，健康险3份，人寿险1份。其中5份查到为多家投保案件，最多的一件涉及8家保险公司，最高涉案金额86万元。2013年共收到18份协查申请，包括意外险10份，健康险6份，人寿险1份。其中1份查到为多家投保案件，涉及7家保险公司，最高涉案金额约360万元。2014年截止到10月底共收到16份协查申请，包括意外险14份，健康险1份，人寿险1份。其中7份查到为多家投保案件，最多一件涉及13家保险公司，最高涉案金额约380万元。

　　在协会收到的43份协查申请中，意外险的协查占主要部分，共29件，占比67.44%。其中，由财产险公司提出的意外险协查申请共18份，占比62.07%；寿险公司的意外协查申请共11件，占比37.93%。对此，张欣分析说：“造成这种差异的原因可能在于，意外险业务在寿险总业务量中占比较低，且寿险公司在长期经营健康险、意外险的过程中积累了较为丰富的风险管控经验和缜密的操作流程，因此在意外险方面对行业协查的需求远低于财产险公司。”

　　同时，43份协查申请中涉及健康险也较多，共10份，占比23.26%，主要是对重疾险和费用补偿型医疗险进行协查。涉及重疾险的协查，关注的焦点在于被保险人是否涉及带病投保。“公司往往在客户投保时间与申请理赔的时间过于靠近时，才对其投保行为产生怀疑，并通过在业内查询是否有类似投保行为来进行进一步的核实。从风险控制上来说，公司有必要认识到，通过行业协查来发现问题，只是事后的补救措施，如何在客户投保之初即进行必要而周全的调查、做好核保工作，才是防范重疾险道德风险的根本。”张欣建议。

　　在申请意外险协查的案件中，共查出10件多家投保案件，占比76.92%。就如何加强对意外险经营风险的管控，四川省保险行业协会有以下建议：

　　一方面，统计数据显示，协查出的多家投保的意外险案件，多为卡折式意外险保单投保。该形式如果操作不规范，就会与保险法规定的“以死亡为给付条件的产品必须经过被保险人同意”相冲突。保险应该体现出风险管控和补偿功能，而不应起到反作用。有些卡折式保单在未能采取其他手段获取被保险人意愿的前提下，应暂缓销售此种形式的意外险。此外，在没有行业数据大集中、无法获取投保人是否已在其他公司投保意外险信息的前提下，如果公司一定要对外销售卡折式意外险，也应对个人购买意外险卡单的份数进行限制，并让风险管控的关口前移，以更好保护广大投保人的合法利益。

　　另一方面，随着保险知识的不断普及、社会大众保险意识的不断提高，骗保、保险欺诈案件的数量必然呈上升趋势；同时，保险市场竞争日益激烈，保险产品不断推陈出新，业务种类不断增加、业务数据流迅速扩大，延续传统的运作思路，粗放型的经营方式已不能适应现有的保险市场。如何整合数据，对保险风险进行预测、防范和化解，采取信息化技术手段管控风险就显得尤为重要。建立行业信息化平台，从源头上对可能发生的风险案件进行管控，已经是全行业越来越迫切的需求。

　　随着《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》的正式出台，保险业在金融体系乃至整个国民经济中发挥着越来越重要的作用。如何加强宣传，提高社会公众防范和抵制保险欺诈的能力，加强各会员单位对保险风险案件的管控，将是整个行业乃至社会的一个系统工程。“本协会将不断总结，长期不懈地开展相关工作，为保护人民群众生命财产安全尽自己一份绵薄之力。”张欣表示。

　　慧择提示：保险欺诈案件的多发，严重扰乱了保险市场的秩序。自四川省保险行业协会建立行业协查机制后，具有一定诈保、骗保嫌疑的案件进行严格审查，协查工作取得了一定的成效。