解读深圳最新医疗保险办法

　　【摘要】为了进一步完善医疗保险政策，深圳会根据实际情况来调整相应的办法。据了解，自深圳最新医疗保险办法出台以后，其医保报销比例开始有所提高，该情况备受很多人的赞誉。

　　深圳新的医疗保险办法今年1月1日实施，由于参保人自参保次月享受待遇，因此新医保待遇标准2月起实施，笔者了解到，新办法实施后参保人整体医保报销比例待遇水平提高。但许多参保人对包括异地就医报销比例在内的许多问题还存在疑惑，于是笔者梳理相对集中关注的几个问题，采访有关部门解读新办法。

　　外地住院报销比例提高
　　胡女士夫妻俩都是深圳户籍，孩子在深圳参加少儿医保，但由于两人工作忙，孩子长期在湖南老家由老人带着，她说：“孩子生病在湖南住院，一次花费8000多元。虽然孩子在深圳参加了医保，但没可能一生病就送回深圳治疗，这种情况也不可能让深圳的医院开转诊证明，是否所有的住院费都要家长自己掏呢？”
　　据了解，我市对于本市参保人在异地发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。但对于参保人未办理转诊、自行到异地住院的情况，允许报销一定的医疗费用，但报销的比例较办理了转诊手续的略有降低。而今年实施的新医保办法降低了自行转诊人员的自付比例，提高了报销比例。从2月1日起，对自行转诊人员到市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构就医的，医疗保险报销时基金支付比例分别按新办法规定标准的90%、70%支付，个人自付比例比以前减少约10%。比如胡女士的孩子花费了8000元住院费，如果这8000元都属于基金规定的目录内药品和诊疗项目，他就医的医院如果是我市的市外定点医院，基金可报销7200元；如果是市外非定点医院，基金可报销5600元。

　　医保超限部分地补“兜底”50%
　　参保人柳先生说：“公司有一名同事，去年参加医保才3个月就得了重病，治疗费花了30万元，由于他参保的时间短，超过医保支付‘封顶线’的部分都要自付，自付了20多万元。听说新医保办法出台了一个‘兜底’政策，尤其是对于参保时间短又患大病参保人有更好的保障，具体是怎么规定的？”
　　据了解，按照规定，参保人每个医保年度基本医保基金支付限额与其连续参保时间挂钩，连续参保时间不满6个月的、满6个月不满12个月的、满12个月不满24个月的、满24个月不满36个月的、满36个月不满72个月的，满72个月以上的，“封顶线”分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。按照目前的计算基数（2012年度本市上年度在岗职工平均工资）59010元计算，基本医疗保险每个医保年度支付限额最高可达到35。4万元。
　　多年来，我市设立地方补充医疗保险，使得参保人在享受国家规定的基本医疗保险2000多个品种的药品目录的基础上，可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录，也可以享受更多的地方补充医疗保险诊疗项目。此次我市提高了地方补充医疗保险待遇，2月1日起，将地方补充医疗保险基金对大病门诊的支付比例由原来的80%提高到最高90%；地方补充医疗保险基金对已办理退休手续的参保人住院就医时地方补充医疗费用的支付比例，由原来的90%提高至95%。地方补充医保最高支付限额进行了调整：对连续参保时间不满6个月的给予地方补充医疗保险待遇，支付限额为1万元；对连续参保时间满72个月以上的，地方补充医疗保险基金不设支付限额改为最高支付限额为100万元。
　　此外，对参保人发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出支付“封顶线”的部分，以前全部需要由参保人自费，类似上述柳先生反映的情况。而新标准设置了“兜底”政策，从2月1日起，对于参保人发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额以上的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。比如一名参保人参加我市基本医保和地补医保3个月就得了重病，治疗费花了30万元。他可享受的基本医保“封顶线”目前为59010元，地补医保“封顶线”为1万元。按照以前的办法，他要自付约23万元；但按照新办法，地补医保可为他“兜底”50%，即11。5万元，那么他只要自付约11。5万元，负担大大减轻了。

　　门诊大病待遇病种增至7种
　　刘女士的孩子因患地中海贫血，每月治疗费用很高，她了解到新医保办法将地中海贫血纳入门诊大病，她很关心患儿具体可以享受哪些优惠？
　　据了解，此次新办法增加了可享受门诊大病待遇的病种，将血友病等4种疾病的专科门诊治疗纳入门诊大病范围，目前共有7种大病可享大病门诊待遇，具体为：慢性肾功能衰竭门诊透析；列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；血友病专科门诊治疗；再生障碍性贫血专科门诊治疗；地中海贫血专科门诊治疗；颅内良性肿瘤专科门诊治疗。
　　所谓“门诊大病”是相对普通门诊而言的，看普通门诊使用参保人个人账户里的余额；但由于“大病”看门诊的费用比较高，对于经认定的大病，可由医保统筹基金记账按比例支付门诊费用。门诊大病待遇享受比例与其连续参保年限挂钩，连续参保时间未满12个月、满12个月未满36个月、满36个月的，医疗保险基金支付比例分别为60%、75%、90%。

　　纳入地方补充医保农民工待遇提高
　　穆先生是外地来深务工人员，他一直参加深圳农民工医保，他说：“我和同事都非常关心农民工医保有没有新变化？有没有提高待遇？”据了解，以前农民工只能享受基本医疗保险，此次新办法的一大亮点是将农民工纳入地方补充医保，大幅提高农民工的医保待遇。具体体现在：一是参保人门诊统筹基金的最高支付限额提高了25%，由原来的最高800元提高至1000元；二是将农民工纳入地方补充医保后，一参保就可享受最高1万元的地方补充医保待遇，连续参保满72个月以上可享受100万元的地方补充医保最高支付限额。

　　慧择提示：综上可知，深圳最新医疗保险办法提高了外地住院报销比例，而且，将医保超限部分地补“兜底”50%。此外，该医保新规还积极提高地方补充医保农民工待遇。