医疗保险制度

　　我国的医疗保险制度是大家十分关心的一个话题，有关单位也想把这件关系着千千万万人利益的好事办好。据报道，吉林省长春市有265家应缴却未缴城镇职工基本医疗保险的单位，涉及到14万名职工的切身利益。对这些单位，长春市政府明令，凡未按时完成申报、办理参保手续的单位，将通过劳动保障监察部门按有关规定实施监控和处罚，同时促其参保。可是另据报道，作为北京市基本医疗保险定点零售药店的北京某大药房，定点的牌子并没有为它带来大量的顾客和丰厚的利润，而处于同样境地的在北京还有63家医保定点药店，这些药店收到的处方一天最多也只有七八张。还有，杭州人方某10天内用医保卡配药2.9万余元，他不用这些药来治病，而是转手将这些药卖给药贩。显然，他是利用基本医疗保险药品报销比率高和医疗费超过起付标准由医疗统筹基金支付的优势，来赚取差价。

　　据统计，2003年以来，杭州发生违反医保规定的事件有50多起，金额达30余万元。杭州药监局根据近年来对非法买卖药品行为的处理情况估算，以他们每周交易1万元计算，仅杭州一地每年医保费就要损失上亿元。我们曾经这样做那么，怎样看待今天的医疗保险制度呢？我们不是曾经有公费医疗吗？我国50年代起实行的延续了30年的干部职工公费医疗和劳保医疗制度，实际上是一种免费医疗。但这种优惠，只有城市中的机关干部和国有企业的职工才可以享受。而对于非国有单位的职工和农村中的广大农民来说，根本谈不上基本医疗保障，这意味着我国有大量劳动者的权益无法保障，出现了社会不公平的现象。因此，建立合理的医疗保险制度是实现社会安定、国家长治久安的利民工程，也是我国经济体制改革深化的必然选择。城镇职工医疗保险制度也就应运而生。在农村，我国也已经开始实行该制度。基本医疗保险的强制实施，是政府为了促进卫生保健的社会公平，所有职工应有同等的机会获得基本医疗服务，有同等的机会达到尽可能高的健康水平而进行的。

　　那么，公平的制度设计就能达到公平的结果吗？医保“蛋糕”的分配医疗保险制度的设计是通过医疗保险制度和医药卫生制度改革，引进竞争机制，扩大广大职工的就医选择权。也只有这样，才能使职工既可以选医院，也可以选医生。政府在指定定点医院时，考虑了该医院的医疗设施及医疗水平，同时也考虑到该医院在一般市民中的威望才作出选择的。应该说，设计的初始愿望是好的，但是，不能不承认医保指定医院是医保改革中最大的利益获取者。2003年北京就已经有353万职工参加了基本医疗保险，2004年预计达到500万。如果按每人每年药费支出200元计算，医保药费就应有10亿元之多。

　　然而，实际上目前这一市场基本为医院药房独占，医保定点药店形同虚设。按照医保规定，只有拿着盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。显然，患者能否到定点药店购药取决于医院，而实际上医院基于自身利益的考虑也不大情愿给患者盖外购章，因为我们的医院与医药并未分家，并且药品的利润还是医院的主要收入，患者能否得到外购盖章就成了问题。产生了新的不公平事实上，在设立医疗保险制度解决社会不公平问题的同时，便产生了新的不公平现象，定点药店成为少数人的特权，而行政权力的随机运用则是导致医保不公平现象的根源。这样看来，政府在行使这样一种权力时，似乎更多地强调了安全，忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调能力。以牺牲竞争为代价的结果，使医疗保健系统内出现了公共垄断部门，公民的选择机会更少，市场更缺乏竞争力。

　　从规范角度来说，政府应该做的是制定规则并监督规则的执行，加强和完善医疗保险的管理，重视医疗保险基金管理，加快建立医疗保险监测、预警、评估系统，而不是基于自身的偏好或者利益倾向行使权力。听听百姓的声音国家税务总局去年公布的资料显示，2003年上半年征收基本医疗保险费122亿元。以海南省为例，海南省城镇从业人员基本医疗保险从1995年7月1日起实施。实施伊始，基本医疗保险制度就将机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。显然，单位的基本医疗保险是由政府运用公权力来实施社会保障政策的一种手段。就政府设计的医疗保险制度的本意而言，是为社会的弱者寻找起码的医疗保障，以实现社会公平。

　　但是通过了解，我们却发现：一是看病比过去更难，药价虚高，医疗杂费更胜于以前；二是医保机构报销周期过长，占压患者医疗费及孳息数额惊人；三是不堪重负，除生大病外，平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；四是参保单位医保财政支出负担更加沉重。这一制度基本少有人喝彩，然而医院、医保部门又作何感想？给“好事”出点主意这些现象表明，医疗保险制度的设计确实需要完善，实施更需要监督。为此，我们首先应建立医保部门或社保部门的监控系统。目前我国类似的监控机构有北京医保中心、天津社保中心。这些部门是专司医保基金使用的职能部门，它们可以定期到定点医院及定点药店进行检查，并有对医疗保险账户进行管理的权力，能够发现定点医院的异常收费情况。

　　从长远看，更应注意医保中心(或社保中心)的定位问题。如北京市医保中心目前设置在劳动和社会保障局，仍然是政府行政部门的延伸。据报道，发生在武汉的首例医保纠纷，被告社会保险管理处认为自己是基本医疗保险经办机构，履行的是政府职能，不应作为民事诉讼的被告。而法院将这起医保纠纷案件定性为行政争议，也是认同了这一观点。诚然，强制医疗保险作为基本医疗保险并不属于商业保险的范畴，而是属于社会保障系统的内容，但是这并不意味着可以垄断经营。医疗保险基金的管理和使用同其他公益基金的使用一样，应当由独立的第三部门即非政府组织，按照公益基金运行规则进行运转。

　　当然，这类机构作为政府组织之外的公益机构，仍然要接受法治理念的规制，而这也正是我国目前制度建构应该努力的方向所在，即建立和发展政府组织和私人营利性组织之外的公益机构即第三部门，并对其进行相应的法律规制。除了组织制度之外，还存在具体的制度建构问题。如北京医保中心为杜绝在不同地区可能会有不同处理结果等不公平现象的发生，推行了预警告知制度。根据预警告知制度，要按季度对定点医疗机构进行监控，通过对医疗保险费的监控，来监测各定点医院的费用收取情况。一旦发现问题，就发出“预警通知书”，促其整改。2003年12月，北京就有41家医院因平均住院费用、平均住院日等方面高于同类水平而被北京市医保中心警告；天津一医院因开虚假医保收据也被亮红牌。另外，程序的设计也很重要。

　　其次应建立公民举报制度。这需要我们建立公开透明的医疗保险制度，赋予公民更多的知情权，以更有利于公民行使自己的监督权利。我们发现，滥用医疗保险基金制度的源头主要在医院。就杭州的情况来看，每次配药，病历卡上都应该有记录。对医院来讲，药卖得越多越好，至于患者所配之药是否合理，似乎不属于医院的职责范围。总之，医疗保险制度的实施是一项社会系统工程。应当建立由医院、医保部门(或社保部门)和社会各界的监控和制约机制，政府应加强其监管职能，由此来监督这些公益机构真正为公共利益为实现社会公平服务。