高端医疗险自建直付系统成本高 依托TPA服务受限

　　【摘要】随着人们经济收入的增加，保险意识的增强，很都人都开始选购高端医疗险。但是，在社会上高端医疗险由于各种各样的原因而很难进入到人们的日常生活中，其具体情况如下。

　　从业务范围看，平安健康险的直接竞争对手并非其他3家中资健康险公司。

　　只要持有保险公司的医疗卡，看完病就可以直接回家，无需自付费后再申请理赔和报销，而是由保险公司和医院直接对接结算，这就是直付，也是高端医疗保险的特色服务之一。对很多高端客户来说，这种服务很有吸引力，高端医疗保险，也正被业内人士广泛看好。

　　不过，不仅只有少数消费者能享有这种服务，保险公司要拿下这块高端业务，尤其是建立自己的直付医疗网络也极具难度。目前，国内4家专业健康险公司仅有平安健康在高端医疗险市场上占有一席之地，大多在该领域有所涉猎的保险公司选择了与第三方机构合作的模式。

　　自建直付系统成本高
　　乘着保险业新“国十条”的东风，平安健康保险公司最近动作不断：8月27日，该公司与全球福利经纪机构美世达信员工福利联手，发布了面向中小企业员工的高端医疗福利解决方案；9月2日，平安健康北京分公司又与中国中医科学院广安门医院签署保险服务协议，今后，购买平安健康高端医疗保险服务的客户到该医院国际诊疗部、特需门诊部就医，无需自付费用。
　　除直付服务之外，高端医疗保险还能提供特需病房、高端体检、私人医生以及24小时服务热线等保障内容，满足了很多高端人士的需求。但记者在采访中发现，对保险公司而言，要建立自己的直付医疗网络并不容易。目前，国内4家专业健康险公司中仅有平安健康一家在高端医疗保险领域占有一席之地，其他3家健康险公司均未涉足。其中一家健康险公司几年前曾尝试开展该项业务，但此后由于效益不好，业务并未开展起来。
　　“高端医疗险业务的竞争主要是直付医疗网络和优质医疗资源的竞争，对险企而言，要靠自己的力量来建设直付医疗网络，争取到优质医疗资源十分不易，尤其是在三甲公立医院领域。”一位健康险公司研究部负责人对笔者保险版官方微信：证券日报微保险记者称。同时，直付对成本投入的要求比较高，需要跟医院签署协议，险企鲜有愿意投入或者有实力投入的。“现阶段看，这类业务的效益并不好。”他表示，这可能也是上述健康险公司放弃高端医疗保险业务的原因之一。
　　除平安健康险外，其他涉足高端医疗保险的中资险企都采取了与第三方机构合作的模式，较为典型的是中国人寿与GOODHEALTH WORLDWIDE（隶属于安泰保险）合作推出的全球医疗团体保障计划，太平养老与欧乐旅行援助公司合作推出的太平盛世环球团体医疗保险计划，以及大地产险和Global Benefits Group（GBG）合作推出的大地全球医疗保险。

　　依托TPA服务受限
　　业内人士称，从业务范围来说，平安健康险的直接竞争对手并非其他3家中资健康险公司，而是同样经营高端医疗险业务的招商信诺、大地产险和太平养老；有统计数据显示，上半年这4家公司高端医疗保险业务保费为6.2亿元，同比增长24%，其中平安健康险占比为34%。
　　从经营模式来看，平安健康险和招商信诺都有自建的直付医疗网络。其中，平安健康险的合作医疗网络覆盖了约300家医院（包括港澳台地区），其中，公立医院近100家，占比约45%，同时还包括私立医院、口腔门诊等，从地域来看，合作医院覆盖了34个城市，又以在北京、上海、广州和深圳的居多。招商信诺的高端医疗保险在国内覆盖49座城市，截至7月底，共有456家医疗机构纳入了直付范围，其中包括公立医院118家。
　　上述健康险公司研究部负责人表示，目前大部分经营高端医疗保险的公司是依托第三方管理服务公司（TPA），如康众（上海）企业咨询服务公司（由美国维朋公司及美国的其他几家健康服务行业的投资公司合资成立的WPMI公司的独资公司）、北京鹏瑞咨询服务有限公司（瑞士再保险公司全资所有）等。他认为：“与TPA合作实际相当于理赔业务外包，险企一方面需要支付外包服务费，另一方面服务标准受制于人，相对被动。因此，部分有实力的险企能够在国内自建服务网络，与医院建立良好的关系，有利于提高自身服务标准。”

　　慧择提示：综上可述，我们可以得知，高端医疗险痛点有很多，其中有自建直付系统成本高，依托TPA服务受限。此外，有很多三甲医院很难搞定高端医疗险，这些情况让很多消费者的都无法享受到高端医疗险的好处。