这份健康保险缘何不得赔付

为维护自己的合法权益，家住广州市东山区的吴女士欲将投保方———广州某保险有限公司告上法庭，要求其支付保险赔偿金、滞纳金及经济损失费合计1万多元，日前，越秀区法院已受理此案。

　　一字之差引发纠纷

    去年12月，吴女士经某保险公司业务员推荐，购买了一份人身和健康保险，保险合同于今年2月1日正式生效。

    今年3月23日，吴女士到广州医学院第一附属医院做常规乳腺检查后发现左乳有肿物，原诊医生建议尽快手术治疗，吴女士3月26日办理了入院手续。

    3月28日，吴女士在术前全身检查中被发现心脏有些不适，医生建议她先治疗心脏问题，暂缓手术，于是她带药出院了。4月7日，害怕肿物发展的吴女士又入住广东省人民医院，在该院外科做了手术，4月25日出院，各项费用合共13263．23元。

    吴女士说，“五一”长假后，她在整理病历时看到“出院小结”中的“入院检查”一栏有误，本应是发现左乳腺肿块“2周”，医生却写成了“2月”，她马上到省人民医院找主诊医生要求改正，当时医生只是用笔将“月”字改成“周”字。

　　三次索赔三次落败

    今年5月底，她向保险公司提出相关事故理赔申请。6月5日，保险公司向她发来了“不予赔偿通知书”，理由是：保险合同在2月1日生效，而吴女士在住进广东省人民医院前，乳房肿块已有2月，未过疾病30天等待期。收到通知书后，吴女士马上通过保险代理人向保险公司递交了当时在广医第一附属医院检查发现病症的“诊断报告”及“病历”，同时附上书面陈述，说明“出院小结”中的“2月”事实上是“2周”。

    6月27日，保险公司以“理赔照会”的形式通过保险代理人告知她，要求医院在“2周”处加章确认。吴女士几经周折，最后由医院外科在“2周”处盖了章。8月20日，保险公司又以同样的理由发来了“不予赔偿通知书”。

　　事主一怒告上法庭

    9月初，吴女士直接找到保险公司理赔部负责人，提交了在广医第一附属医院的病历，证明在发现病症的当时已经入院准备做手术，不可能等2个月。负责人收下病历后，叫她回家等候答复。可等来的却是第三封“不予赔偿通知书”，理由是“阁下于2001年3月26日入院时，主诉为发现左乳肿物一年余，为投保之前的症状，不在本保险合同承保范围……”。

    吴女士激动地对记者说：“保险公司为了不履行理赔义务，简直是在鸡蛋里挑骨头。3月份我在广医一院做检查时，医生循例问过‘左乳肿块什么时候发现的’，由于完全没有不适感觉，便对医生说‘单位两年体检一次，上次体检没有发现，估计最多是一年多时间吧。’保险公司仅凭医生留待以后作为参考的简单记录及自己的分析就妄下判断，说我的左乳肿物已经发现一年余。既然保险公司不愿理赔，那只有在法庭上见了。”

　　隐瞒疾病合同无效？

    该保险公司市场部的张经理接受了记者的采访时说，保险公司对此项保险的处理只是遵循保险行业内处理的原则，公司已收集了确凿的证据证明该客户在一年前已经患病。

    张经理进一步解释说，客户在签保险合同前，保险代理人都会询问客户一些身体状况，在格式合同内有详细的说明，客户必须如实提供现在身体的状况和以前的状况，保险公司会遵照客户所提供的身体状况作一次评估，较大问题的要求客户到医院作一次检查，看是否可以承保，如果客户隐瞒现在疾病或投保前的症状，那么合同就无效。
罗启聪律师（广东博浩律师事务所）：吴女士与保险公司的合同承保时间为2001年2月1日至2002年2月1日，而保险事故发生的时间是3月23日，完全在承保时间之内，保险公司为了不履行理赔义务，先是说“肿物发生2月”，后来又说“肿物发现一年余”，说法前后不一。同时，症状只是一种朦胧的概念。保险公司此种行为无疑扩大了自己免款范围，缩小了投保人权益。
    《保险法》规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人说明，未明确说明的，该条款不产生效力。合同法又规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

    同时提醒各位市民注意，因为签名是具有法律效力的，在没看清楚合约内容时千万不可轻易签名，以免麻烦。