健康保险面面观

　一、健康保险的风险特征及发展现状

　　健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

　　(一)健康保险产品自身的风险特点

　　1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

　　2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

　　(二)健康保险可能产生的外界风险

　　1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

　　2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

　　3.逆选择等道德风险。

　　4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

　　(三)健康保险业务发展现状

　　1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

　　2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

　　3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

　　4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

　　健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

　　我国社会基本医疗保险近年来的运作情况表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的健康保障需求，而我国的商业健康保险还处于发展的初级阶段，专业化程度很低，远未发挥出应有的重要作用。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，事关广大人民群众的生活和切身利益。商业健康保险的发展已经引起党中央、国务院的高度重视，温家宝总理曾两次做出重要批示，指出“逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。”中国保监会吴定富主席指出，“这一重要批示是新时期商业健康保险工作的行动纲领，要积极发挥保险业的社会管理功能，推动商业健康保险的专业化经营，加快发展商业健康保险，为建成完善的社会主义市场经济体制服务。”2004年10月30日，国务院批准设立中国第一家专业健康保险公司即中国人民健康保险股份有限公司，国务院领导做出重要批示。
　
　中国人民健康保险股份有限公司的创立，有利于改进和增强商业健康保险市场的有效供给能力，调动和挖掘商业健康保险的需求潜力，逐步实现商业健康保险的规模化和产业化；有利于发挥商业健康保险的社会管理功能，整合社会资源形成健康管理和服务的合力，减轻政府负担和管理成本，构建多层次、多元化的医疗保障体系，促进社会主义市场经济体制的完善；有利于提高全民健康素质和生活质量，真正实现广大人民群众病有所医、患病无忧，促进人民幸福和社会和谐。

　　什么是健康管理
（1）健康管理的概念
健康管理是指保险管理和经营机构，在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。
（2）健康管理的目标
使处于健康状态的客户得到科学、系统化、个性化的健康教育与指导，并进行定期健康评估，保持低风险水平，尽享健康人生；使处于亚健康状态的客户在健康顾问的指导下定期监控健康状态，改善其不健康的生活方式，降低其危险因素，提高其整体健康水平；使处于疾病状态的客户享受到快捷的高质量的诊疗服务，同时促进其积极参与自身健康改善计划，延缓疾病的进程，提高生命的质量。
（3）健康管理服务计划
近期，我公司将根据客户实际需求，提供健康体检、个人健康档案管理、特需诊疗安排等比较丰富的健康维护和诊疗管理服务项目，供客户进行选择。
未来我公司还将不断充实健康管理服务的内容，从健康咨询、预防保健、就诊管理、诊疗保障等方面，给予客户更为全面的健康关怀，获得高品质的健康生活。

　　计划实施的具体服务项目包括：
1）健康咨询类服务：电话咨询、专家咨询、网上咨询等；
2）预防保健类服务：健康短信服务、预防免疫接种等；
3）就诊管理类服务：慢病管理服务、就诊绿色通道等；
4）诊疗保障类服务：急诊转运、择期手术预约等。